요양급여 기준 위반 처방으로 인한 진료비 반환 및 손해배상 사건

이 사건은 병원이 요양급여 기준을 벗어난 원외 처방전을 발급하여 국민건강보험공단이 약국에 부당하게 약제비를 지급하게 된 것에 대해 병원에 손해배상 책임이 있는지, 그리고 의료급여비용 차감 징수에 대한 부당이득 반환 청구의 상대방이 누구인지에 대한 대법원 판결입니다. 법원은 병원의 요양급여 기준 위반 처방이 국민건강보험공단에 대한 불법행위라고 보았고, 다만 병원의 손해배상 책임은 80%로 제한했습니다. 또한 의료급여비용 부당이득 반환 청구의 상대방은 해당 징수 처분을 한 시장·군수·구청장이 속한 시·군·구여야 한다고 판단하여 부산광역시에 대한 청구는 잘못되었다고 보았습니다.

관련 당사자

• 학교법인 대한예수교장로회총회고려학원 (원고, 상고인겸피상고인): 이 사건 병원을 운영하는 법인으로, 요양급여 기준을 위반한 처방전을 발급하여 국민건강보험공단에 손해배상 책임을 지게 되었으며, 부산광역시에 의료급여비용 부당이득 반환을 청구했습니다.
• 국민건강보험공단 (피고, 피상고인): 건강보험 운영 주체로, 병원의 요양급여 기준 위반 처방으로 인해 발생한 손해에 대해 병원에 손해배상을 청구했습니다.
• 부산광역시 (피고, 피상고인겸상고인): 의료급여 관련 업무를 통해 병원에 의료급여비용을 차감 징수한 주체 중 하나로, 병원으로부터 부당이득 반환 청구를 받았습니다.

분쟁 상황

병원이 환자에게 요양급여 기준에 맞지 않는 외부 처방전을 발행했습니다. 이에 따라 약국들은 해당 처방전에 따라 약을 조제한 뒤 국민건강보험공단에 약제비 등 요양급여비용을 청구하여 지급받았습니다. 건강보험공단은 병원의 이러한 행위가 기준을 위반한 것이므로 자신들에게 손해를 입혔다며 병원에 손해배상을 청구했습니다. 한편 병원에게는 의료급여 기준을 위반했다는 이유로 의료급여비용이 차감 징수되었는데, 병원은 이 징수 처분이 무효라며 차감된 금액을 돌려달라고 부산광역시에 청구했습니다.

핵심 쟁점

요양급여 기준을 벗어난 원외 처방전 발급 행위가 국민건강보험공단에 대한 불법행위에 해당하는지 여부와 그로 인한 손해배상 책임 범위, 그리고 의료급여법상 부당이득금 징수 처분에 따른 부당이득 반환 청구의 올바른 상대방이 누구인지가 주요 쟁점이었습니다.

법원의 판단

대법원은 학교법인 대한예수교장로회총회고려학원(원고)의 요양급여 기준 위반 원외 처방전 발급이 국민건강보험공단(피고)에 대한 불법행위에 해당하며, 약국에 지급된 약제비 상당액을 손해로 보아 병원에 80%의 손해배상 책임이 있다고 판단한 원심을 확정했습니다. 그러나 부산광역시(피고)에 대한 판결에서는 의료급여법상 부당이득 반환 청구는 징수 처분을 한 시장·군수·구청장이 속한 시·군·구가 상대방이 되어야 하는데, 부산광역시가 아닌 다른 시·군·구에 청구했어야 한다고 보아 원심판결 중 부산광역시 패소 부분을 파기하고 이 부분 사건을 서울고등법원으로 돌려보냈습니다. 원고의 상고는 모두 기각되었습니다.

결론

결론적으로 병원은 요양급여 기준을 위반한 처방으로 인해 국민건강보험공단에 발생한 손해의 80%를 배상해야 하며, 의료급여 관련 부당이득 반환을 청구할 때에는 해당 징수 처분을 실제로 한 시장·군수·구청장을 상대로 해야 한다는 법리가 명확히 확인되었습니다.

연관 법령 및 법리

이 사건은 크게 두 가지 법적 쟁점에 대한 법리를 다루고 있습니다. 첫째, 요양급여기준 위반 처방이 국민건강보험공단에 대한 불법행위인지 여부입니다. 법원은 민법 제750조에 따라 요양기관이 요양급여기준을 벗어난 원외 처방을 요양급여대상으로 삼아 처방전을 발급한 것은 보험자로 하여금 요양급여대상이 아닌 진료행위에 대해 요양급여비용을 지급하게 함으로써 손해를 발생시키는 행위이므로 불법행위에 해당한다고 보았습니다. 이는 국민건강보험 체계와 질서에 손상을 가하는 행위로 판단했습니다. 다만, 불법행위로 인한 손해배상액을 정할 때 피해자나 가해자의 과실 및 책임을 제한할 사유가 있다면 이를 참작하여 배상책임 범위를 조정할 수 있다는 법리에 따라, 원고의 책임은 80%로 제한되었습니다. 둘째, 의료급여법상 부당이득 반환 청구의 올바른 상대방에 대한 법리입니다. 구 의료급여법(2011. 3. 30. 법률 제10514호로 개정되기 전의 것) 제5조 제1항은 의료급여에 관한 업무를 수급권자의 거주지를 관할하는 시장·군수·구청장이 행한다고 규정하고, 제23조 제1항은 부당이득금 징수 처분도 이들이 하도록 규정하고 있습니다. 이에 따라 법원은 의료급여기관이 부당이득 반환을 청구할 때에는 해당 징수 처분을 하고 부과금을 징수한 시장·군수·구청장이 속한 시·군·구가 청구의 상대방이 되어야 하며, 국민건강보험공단이 지급 업무를 위탁받아 차감 징수를 했거나 의료급여기금이 시·도에 설치되었다고 해서 달라지지 않는다고 보았습니다.

참고 사항

의료기관은 요양급여기준을 엄격히 준수하여 처방전을 발급해야 합니다. 비록 환자에 대한 최선의 진료 의무를 다하기 위한 것이라고 해도, 요양급여기준을 벗어난 처방은 국민건강보험공단에 대한 불법행위로 인정되어 손해배상 책임이 발생할 수 있습니다. 불법행위로 인한 손해배상 책임은 과실상계 또는 책임제한 사유에 따라 감액될 수 있습니다. 의료급여와 관련하여 부당하게 징수된 비용의 반환을 청구할 때는 해당 징수 처분을 내린 시장·군수·구청장 등 정확한 행정 주체를 피고로 지정해야 합니다. 국민건강보험공단이 일부 업무를 위탁받아 대행했더라도 실질적인 징수 주체는 지방자치단체라는 점을 유의해야 합니다.