보험
피보험자가 자택 대문 앞에서 쓰러져 뇌 손상을 입고 약 3개월 후 사망하자, 유족들이 보험사를 상대로 상해보험금 지급을 청구한 사건입니다. 유족들은 쓰러지는 사고로 인한 상해 때문에 사망했다고 주장했으나, 보험사는 사망의 주된 원인이 질병(뇌경색 및 기저질환)이라고 반박했습니다. 법원은 망인의 사망이 상해의 직접적인 결과라고 보기 어렵다며 유족의 청구를 기각했습니다.
망인 F는 2022년 7월 26일 자택 대문 앞에서 쓰러진 상태로 발견되어 병원으로 이송되었습니다. 검사 결과 외상성 경막하출혈 및 뇌경색 등이 확인되었고, 약 3개월 뒤인 2022년 10월 24일 다발성 장기부전으로 사망했습니다. 망인의 유족들은 망인이 넘어져 입은 상해로 사망한 것이므로, 피고 보험사는 상해보험 계약에 따라 일반상해사망보험금 5천만 원을 지급해야 한다고 주장하며 소송을 제기했습니다.
피보험자가 넘어져 뇌 손상을 입고 사망한 것이 보험계약에서 정한 '상해의 직접결과로써 사망한 경우'에 해당하는지 여부가 쟁점이 되었습니다. 특히 외부 충격으로 인한 상해와 기존 질병(뇌경색, 기저질환) 중 어느 것이 사망의 주된 원인인지가 중요한 판단 기준이었습니다.
법원은 원고(선정당사자)의 청구를 기각하고 소송비용은 원고(선정당사자)가 부담하도록 판결했습니다.
법원은 망인의 사망진단서, 진료기록감정 결과 등을 종합하여 볼 때, 망인의 사망에 외상성 뇌 병변이 일부 관여했으나, 이는 이미 발생한 뇌경색으로 인한 우측 편마비 때문일 가능성이 크고, 사망의 주된 원인은 급성 뇌경색으로 인한 후유증 및 내과적 합병증인 다발성 장기부전이라고 판단했습니다. 감정 결과에서도 질병 내지 기왕증이 사망에 관여한 정도가 70%, 두부외상이 관여한 정도가 30%로 나타나, 외상성 뇌 병변이 사망의 중대하거나 직접적인 원인이라고 단정하기 어렵다고 보아 원고의 청구를 받아들이지 않았습니다.
상해보험에서 보험금을 지급받기 위한 요건은 '상해의 직접결과로써 사망한 경우'입니다. 여기서 '상해'란 외부로부터 우연하고 돌발적인 사고로 인해 신체에 손상이 발생한 것을 의미하며, 신체의 질병과 같은 내부적인 원인에 기한 것은 상해로 보지 않습니다. 보험금을 청구하는 사람은 사고의 외래성(외부적 원인)과 상해 또는 사망이라는 결과 사이의 인과관계를 증명할 책임이 있습니다. 이때 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명될 필요는 없지만, 사회적·법적으로 상당한 인과관계가 인정되어야 합니다. 만약 외래의 사고와 질병이 사망의 공동 원인이 된 경우, 질병이 직접적이고 중요한 사망 원인이라면 경미한 외부적 요인이 이에 가공했더라도 이를 '상해의 직접결과로써 사망한 경우'로 볼 수 없습니다. 따라서 보험금 청구자는 사망에 기여한 외부적 요인이 중대하거나 직접적이라는 것을 증명해야 합니다.
의료 기록의 중요성: 사고 직후의 진단 내용과 사망까지의 경과가 상세하게 기록된 의료 기록은 보험금 청구의 중요한 증거가 됩니다. 특히 사망 원인을 명확히 밝히는 데 결정적인 역할을 합니다. 상해와 질병의 구분: 상해보험은 외부의 우연한 사고로 인한 신체 손상을 보장합니다. 반면 질병으로 인한 사망은 질병보험 등의 영역이므로, 사고와 사망 사이에 질병이 중요한 원인으로 작용했는지 여부가 중요하게 다루어집니다. 인과관계 증명의 책임: 보험금 청구자는 사고와 사망 사이에 '상당한 인과관계'가 있음을 증명해야 합니다. 만약 질병과 상해가 동시에 작용했다면, 상해가 사망에 이르게 한 '중대하거나 직접적인' 원인임을 명확히 보여줄 필요가 있습니다. 기저질환의 영향: 고혈압, 당뇨, 심방세동 등 기존에 앓고 있던 질환(기저질환)이 사고 발생 또는 사망 원인에 얼마나 영향을 미쳤는지가 보험금 지급 여부를 결정하는 데 중요한 요소로 작용할 수 있습니다. 전문가 감정의 활용: 의학적 판단이 필요한 경우, 법원에서는 진료기록감정촉탁이나 의료자문 등을 통해 전문가의 의견을 듣게 됩니다. 이는 상해와 질병 중 어느 것이 주된 사망 원인인지를 판단하는 데 핵심적인 근거가 됩니다.
