만취 상태 추락 사고 후유장해 보험금 사건

술에 취한 상태로 길을 걷다 넘어져 척수손상을 입은 피보험자 B가 보험회사 A에 보험금을 청구했으나, 보험회사는 질병이나 체질적 요인에 의한 상해라고 주장하며 보험금 지급을 거절했습니다. 법원은 피보험자가 만취 상태에서 도로를 걷다 넘어진 사고를 '우발적인 외래의 사고'로 인정했습니다. 다만 피보험자에게 기존에 경추부 퇴행성 변화라는 기왕증이 있었음을 감안하여 보험금 지급액을 산정하였으며 사고 기여도를 75%로 판단했습니다. 또한 피보험자가 입은 경추부 운동장해와 신경계 장해는 동일 부위에서 발생한 것으로 보아 더 높은 등급인 제3급 장해에 해당하는 보험금만 지급하도록 했습니다. 보험회사는 보험금 청구권의 소멸시효가 지났다고 주장했으나, 법원은 보험금 청구 이후 보험회사와의 협의 및 관련 소송을 기다리기로 한 상황 등을 고려하여 소멸시효가 중단되었다고 판단했습니다. 최종적으로 법원은 보험회사가 피보험자 B에게 123,750,000원, 다른 보험수익자인 C에게 12,750,000원의 보험금과 지연손해금을 지급해야 한다고 판결했습니다.

관련 당사자

• A 주식회사: 보험금 지급을 다투는 보험회사입니다.
• B: 사고를 당한 피보험자이자 보험금을 청구한 당사자입니다.
• C: 이 사건 제1 보험계약의 보험수익자이자 보험금을 청구한 당사자입니다.

분쟁 상황

피보험자 B는 2013년 2월 12일 밤, 만취 상태로 길을 건너려다 갑자기 쓰러지는 사고를 당했습니다. 이 사고로 인해 B는 중심척수증후군 진단을 받고 경추부 운동장해 및 신경계 장해와 같은 후유장해를 입었습니다. B와 C는 2013년 12월 12일 원고 보험회사에 보험금을 청구했지만, 보험회사는 2014년 4월 1일경 B의 상해가 체질적 요인에 의한 것이며 경미한 외부 요인이 작용한 것에 불과하다고 주장하며 보험금 지급을 거절했습니다. 이에 보험회사는 보험금 채무가 없음을 확인해달라는 소송(본소)을 제기했고, B와 C는 보험금 지급을 요구하는 소송(반소)을 제기하며 분쟁이 시작되었습니다.

핵심 쟁점

이 사건의 주요 쟁점은 다음과 같습니다.

1. 사고의 '재해' 여부: 술에 취해 넘어진 것이 보험약관에서 정한 '우발적인 외래의 사고(재해)'에 해당하는지 여부입니다.
2. 장해등급 산정: 피보험자가 입은 경추부 운동장해와 신경계 장해의 장해등급을 어떻게 평가하고, 동일 부위에 여러 장해가 발생했을 때 보험금 산정은 어떻게 해야 하는지 여부입니다.
3. 기왕증 기여도 공제: 피보험자의 기존 질병(경추부 퇴행성 변화)이 사고로 인한 장해 발생에 얼마나 영향을 미쳤는지 판단하고, 이를 보험금에서 얼마나 공제해야 하는지 여부입니다.
4. 소멸시효 완성 여부: 보험금 청구권이 소멸시효 기간을 넘어 소멸했는지, 아니면 보험회사와의 협의나 다른 소송의 진행으로 소멸시효가 중단되었는지 여부입니다.

법원의 판단

법원은 보험회사 A가 피보험자 B에게 123,750,000원, 보험수익자 C에게 12,750,000원 및 각 해당 금액에 대한 지연손해금(2013년 12월 27일부터 2021년 12월 9일까지 연 6%, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지 연 12%)을 지급해야 한다고 판결했습니다. 나머지 본소 및 반소 청구는 모두 기각되었습니다.

결론

법원은 피보험자의 만취 상태에서의 추락 사고가 비록 기존 질병이 있었더라도 '우발적인 외래의 사고'에 해당한다고 보아 보험사의 보험금 지급 의무를 인정했습니다. 다만 기존 질병의 기여도를 고려하여 보험금을 감액하도록 했습니다. 또한 동일 신체 부위의 여러 장해에 대해서는 최상위 등급의 장해에 해당하는 보험금만 지급하는 원칙을 적용했습니다. 소멸시효 항변에 대해서는 보험 청구 후 보험회사와의 지속적인 협의 및 관련 소송의 경과를 기다린 사정을 인정하여 시효가 중단된 것으로 판단함으로써 보험금 청구권이 유효하다고 보았습니다. 이 판결은 보험 사고 판단, 장해등급 및 기왕증 기여도 산정, 소멸시효 중단에 대한 중요한 기준을 제시합니다.

연관 법령 및 법리

이 사건 판결에서 다루어진 주요 법령 및 법리입니다.

1. '재해' 및 '외래의 사고'의 해석: 보험 약관에서 '재해' 또는 '우발적인 외래의 사고'는 피보험자의 신체적 결함(질병이나 체질적 요인)이 아닌 외부적 요인에 의해 초래된 모든 것을 의미합니다. 약관에서 '질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 경미한 외부요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니한다'고 규정하고 있지만, 이는 질병이나 체질적 요인이 직접적이고 중요한 장해 원인인 경우에만 적용됩니다. 외적 요인이 중대하거나 직접적인 것으로 판단되면 피보험자에게 질병이나 체질적 요인이 있었더라도 '외래의 사고'에 해당한다고 보아야 합니다. (대법원 2018. 8. 30. 선고 2018다228356 판결 등 참조)

2. 보험금청구권 소멸시효: 구 상법 제662조(2014년 3월 11일 개정 전)에 따르면 보험금청구권은 2년간 행사하지 않으면 소멸시효가 완성됩니다. 소멸시효는 원칙적으로 보험사고 발생 시점부터 진행되나, 객관적으로 보험사고 발생 사실을 확인할 수 없는 특별한 사정이 있다면 보험금청구권자가 사고 발생을 알았거나 알 수 있었던 때부터 진행됩니다.

3. 소멸시효 중단(최고의 효력)​: 민법 제174조는 '최고'를 소멸시효 중단 사유 중 하나로 규정합니다. 채무자가 보험금 지급 의무의 존부나 액수 등에 대해 조사가 필요하다는 이유로 채권자(보험금 청구인)에게 이행 유예를 구한 경우, 채권자가 그 회답을 받을 때까지 최고의 효력이 계속된다고 봅니다. 따라서 민법에서 정한 6개월의 기간은 채권자가 채무자로부터 최종 회답을 받은 때로부터 기산됩니다. (대법원 2006. 4. 28. 선고 2004다16976 판결 등 참조)

4. 기왕증 기여도 공제: 상해보험은 급격하고 우연한 외래의 사고로 인한 신체 손상을 보장합니다. 만약 외래 사고 외에 피보험자의 질병이나 기존 질환이 공동 원인이 되어 상해에 영향을 미쳤더라도, 사고로 인한 상해와 그 결과 사이에 인과관계가 인정되면 보험금을 지급할 의무가 발생합니다. 다만, 보험 약관에 '보험계약 체결 전 이미 존재한 신체장해나 질병의 영향으로 상해가 중하게 된 때에는 그 영향이 없었을 때에 상당하는 금액을 결정하여 지급한다'는 내용이 있다면, 해당 약관 조항에 따라 기왕증의 기여도를 고려하여 보험금을 감액할 수 있습니다. (대법원 2007. 10. 11. 선고 2006다42610 판결 등 참조)

5. 동일 부위 장해 보험금 산정: 보험 약관에 따라, 피보험자가 동일한 재해로 인해 두 가지 이상의 장해를 입었을 경우, 그 장해 상태가 신체의 동일 부위에서 발생했다면 가장 높은 등급에 해당하는 보험금(장해급여금 등)만을 지급하도록 정하는 경우가 있습니다. (대법원 2011. 11. 10. 선고 2011다68302 판결 등 참조)

6. 약관 해석의 원칙: 보험 약관 조항이 객관적으로 보아 여러 가지로 해석될 수 있고 각각의 해석이 합리적인 경우 등 그 뜻이 명확하지 않을 때에는 고객(피보험자)에게 유리하게 해석해야 합니다. (대법원 2011. 2. 10. 선고 2010다93011 판결 등 참조)

참고 사항

비슷한 상황에 처했을 때 다음 사항들을 참고할 수 있습니다.

1. '재해'의 폭넓은 인정: 사고 당시 술에 취해 있었다거나 기존 질병이 있었다고 해도, 외부적 요인이 직접적이고 중요한 원인이라면 보험 약관상의 '재해(우발적인 외래의 사고)'로 인정될 수 있습니다. 단순히 경미한 외부 요인이 아닌, 중대한 외적 요인이 상해에 영향을 미쳤다면 보험금 청구가 가능할 수 있습니다.
2. 기왕증의 영향: 기존에 가지고 있던 질병(기왕증)이 사고로 인한 장해 발생에 영향을 미쳤다고 판단될 경우, 보험금 지급액에서 그 기여도만큼 공제될 수 있습니다. 따라서 보험 가입 시 자신의 건강 상태를 정확히 고지하고, 사고 발생 시에는 기왕증과 사고 간의 인과관계를 명확히 설명하는 것이 중요합니다.
3. 동일 부위 장해: 동일한 재해로 인해 신체의 같은 부위에 여러 종류의 장해가 발생했다면, 보험 약관에 따라 가장 높은 등급의 장해에 해당하는 보험금만 지급될 수 있습니다. 이는 여러 장해를 각각 따로 계산하여 합산하지 않는다는 의미이므로, 약관 내용을 미리 확인하는 것이 좋습니다.
4. 소멸시효 관리: 보험금 청구권의 소멸시효는 보험사고 발생일로부터 진행되므로, 정해진 기간 내에 보험금을 청구해야 합니다. 만약 보험사와 보험금 지급 여부나 금액에 대해 협의 중이거나, 관련 소송을 기다리느라 시효가 지날 우려가 있다면, 내용증명 등으로 명확하게 보험금 지급을 '최고'하고 그 진행 상황을 문서로 남겨 소멸시효 중단의 효력을 유지해야 합니다.