보험
백내장 수술 입원치료 보험금 청구 거절 사건
원고 A가 백내장 수술을 받은 후 보험사 B 주식회사에 입원의료비 보험금을 청구했으나, B사는 수술이 보험약관이 정한 '입원치료' 요건에 해당하지 않는다고 판단하여 보험금 지급을 거절했습니다. 법원은 백내장 수술이 통상적으로 간단한 외과적 수술이며, 합병증이 즉시 발현되지 않아 통원 치료로 관리가 가능하다는 점 등을 종합적으로 고려하여 보험사의 손을 들어주었고, 원고의 항소를 기각했습니다.
관련 당사자
- 원고 A: 양쪽 눈에 백내장 수술을 받은 후 보험금을 청구한 사람
- 피고 B 주식회사: 원고 A의 보험계약을 체결한 보험사
분쟁 상황
원고 A는 2024년 1월 19일과 1월 26일에 각각 우안과 좌안에 초음파유화술 및 다초점 인공수정체 삽입을 통한 백내장 수술을 받았습니다. 수술 당일 입원하여 다음 날 퇴원한 원고는 피고 B 주식회사에 보험약관상 질병입원의료비 담보에 해당하는 보험금 10,897,020원 및 이에 대한 지연이자를 청구했습니다. 그러나 피고는 원고의 백내장 수술이 보험약관에서 정한 입원 요건을 충족하지 못한다며 보험금 지급을 거부했고, 이에 원고가 소송을 제기했으나 제1심에서 패소하자 항소했습니다.
핵심 쟁점
이 사건의 주요 쟁점은 다음과 같습니다.
- 보험약관에서 정의하는 '입원'의 범위에 백내장 수술 후 환자의 상태가 포함되는지 여부입니다.
- 보험사가 백내장 수술의 입원 요건에 대해 명시·설명의무를 제대로 이행했는지 여부입니다.
- 백내장 수술에 포괄수가제가 적용된다는 사실이 보험약관상의 '입원'으로 인정되는 근거가 될 수 있는지 여부입니다.
법원의 판단
법원은 원고 A의 항소를 기각하고, 항소비용은 원고가 부담하도록 판결했습니다. 이는 제1심 판결과 동일하게 피고 B 주식회사의 주장을 받아들여 원고의 보험금 청구를 기각한 것입니다.
결론
재판부는 원고의 백내장 수술이 보험약관상 '입원'에 해당한다고 인정하기 부족하며, 보험사의 명시·설명의무 위반 주장도 받아들이기 어렵다고 판단했습니다. 또한, 백내장 수술에 포괄수가제가 적용되는 것이 입원치료를 당연히 전제로 하는 것은 아니라고 보아 원고의 청구는 이유 없으므로 기각한다고 결론 내렸습니다.
연관 법령 및 법리
이 사건과 관련된 주요 법령 및 법리는 다음과 같습니다.
- 보험약관상 '입원'의 정의 및 판단 기준: 이 사건 보험계약 약관은 '입원'을 '의사가 피보험자의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 병원, 의료기관 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관에 입실하여 의사의 관리를 받으며 치료에 전념하는 것'으로 정의하고 있습니다.
- 대법원 판례의 해석 (대법원 2009. 5. 28. 선고 2008도4665 판결 등 참조): '입원'이란 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여 약물의 부작용 등으로 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 음식물 관리가 필요한 경우, 약물 투여·처치 등이 계속적으로 필요하여 통원이 불편한 경우, 통원 감당이 불가능한 상태이거나 감염 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것을 의미합니다. 보건복지부 고시 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항'에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리 하에 치료를 받는 것을 의미하나, 단순히 입원실 체류 시간만을 기준으로 판단할 수 없으며 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합하여 판단해야 합니다.
- 보험금 청구인의 증명책임 (대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579 판결, 대법원 2014. 6. 12. 선고 2013다208661 판결 등 참조): 보험계약에서 정한 보험사고(여기서는 약관상의 '입원'치료)가 발생하였다는 점에 대한 증명책임은 보험금을 청구하는 피보험자 등에게 있습니다.
- 보험약관 해석의 원칙 (작성자 불이익의 원칙) (대법원 2018. 10. 25. 선고 2014다232784 판결 등 참조): 약관 조항이 애매하거나 불명확한 경우 고객에게 유리하게 해석해야 한다는 원칙입니다. 그러나 약관 조항의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로, 그리고 평균적인 고객의 이해 가능성을 기준으로 객관적이고 획일적으로 해석했을 때 조항이 명백하게 해석된다면, 작성자 불이익의 원칙이 적용될 여지는 없습니다.
- 보험사의 명시·설명의무 (대법원 2005. 10. 28. 선고 2005다38713, 38720 판결, 대법원 2007. 4. 27. 선고 2006다87453 판결 참조): 보험사 및 모집 종사자는 보험약관에 기재된 중요한 내용에 대해 구체적이고 상세한 명시·설명의무를 집니다. 이를 위반할 경우 해당 약관 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없습니다. 다만, 이 의무는 보험계약자가 예측하지 못한 불이익을 방지하기 위한 것이므로, 거래상 일반적이고 공통적인 사항이거나 법령을 되풀이하는 사항, 또는 계약 체결에 영향을 미치지 않았다고 보이는 사항에 대해서는 명시·설명의무가 있다고 할 수 없습니다.
- 포괄수가제의 의미 (대법원 2022. 6. 16. 선고 2022다216749, 2022다216756 판결 등 참조): 포괄수가제는 원래 입원을 전제로 한 제도이나, 백내장 수술의 경우와 같이 실제로는 6시간 이상 관찰이 필요 없는 경우가 많아 정책적인 목적에 따라 특정 수술에 한하여 6시간 요건을 예외적으로 배제하여 의료보험 보장대상을 확대하려는 의도가 있습니다. 따라서 백내장 수술에 포괄수가제가 적용된다는 사실만으로 반드시 '입원' 치료가 필요하다고 볼 수는 없습니다.
참고 사항
유사한 상황에 처했을 때 다음 사항들을 참고할 수 있습니다.
- 백내장 수술과 같이 정형화되고 수술 시간이 짧은 간단한 외과적 수술은, 특별한 합병증이나 중증의 의료적 관찰 필요성이 없는 한 보험약관상 '입원'으로 인정받기 어려울 수 있습니다. 단순히 입원실에 6시간 이상 체류했다는 사실만으로 입원 요건이 충족되는 것은 아닙니다.
- 보험금 청구 전 반드시 본인이 가입한 보험계약의 약관, 특히 '입원'의 정의와 입원 관련 보험금 지급 조건을 면밀히 확인해야 합니다. 약관의 내용은 대법원 판례의 해석 기준에 따라 판단될 수 있습니다.
- 수술 후 발생할 수 있는 일반적인 합병증(각막 부종, 염증 소견 등)은 대부분 통원 치료로 관리가 가능하므로, 이러한 증상만으로 입원 치료의 필요성을 인정받기는 어렵습니다.
- 다초점 인공수정체와 같은 비급여 항목의 재료대 비용이 포함된 경우에도, 해당 수술이 보험약관상 입원치료 요건을 충족해야만 입원의료비로 보장받을 수 있습니다. 통원 치료비 담보와 입원 치료비 담보의 보장 범위와 한도를 명확히 이해하고 청구해야 합니다.
- 국민건강보험의 포괄수가제(DRG)가 특정 수술에 적용된다는 사실이 곧 보험약관상 '입원' 치료로 인정되어 보험금이 지급된다는 것을 의미하지는 않습니다. 포괄수가제는 의료 정책적인 목적에 따라 적용되는 것으로, 보험금 지급 여부와는 직접적인 관련이 없습니다.
