보험
보험 가입자가 계약 전 알릴 의무사항인 과거 고지혈증 진단 및 장기 투약 사실을 제대로 알리지 않아, 이후 발생한 심근경색증에 대한 보험금 청구가 거절되고 보험계약이 해지된 사건입니다. 법원은 원고의 고지의무 위반을 인정하고 보험사의 계약 해지를 적법하다고 판단하여 원고의 보험금 청구를 기각했습니다.
원고는 2016년 12월과 2017년 1월에 중성지방 수치 341mg/dl로 고중성지방혈증 진단을 받고 고지혈증 치료제인 리피딜슈프라정을 총 84일분 처방받았습니다. 2018년 3월 피고 보험사와 보험계약을 체결할 당시, 청약서의 '계약 전 알릴 의무사항' 중 '최근 5년 이내 계속하여 30일 이상 투약과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까?'라는 질문에 "예"라고 답하면서도 고지혈증 치료 사실은 기재하지 않고 무릎 염좌 치료 이력만 기재했습니다. 이후 2019년 4월 원고에게 심근경색증이 발생하자 피고 보험사에 보험가입금액 5,000,000원을 청구했습니다. 그러나 피고 보험사는 2019년 8월경 원고의 고지의무 위반을 이유로 보험계약을 해지하고 보험금 지급을 거절했고, 원고는 보험금 지급 소송을 제기했습니다.
보험 가입자가 계약 전 알릴 의무를 위반했을 때, 보험사가 계약을 해지하고 보험금 지급을 거절할 수 있는지 여부와, 과거 병력과 현재 발생한 보험사고 간의 인과관계가 없다는 주장의 입증 책임이 누구에게 있는지입니다.
원고는 2016년과 2017년에 고지혈증 진단으로 30일 이상 고지혈증 치료제를 투약받은 사실을 보험 계약 전 알릴 의무사항에 기재하지 않아 고의 또는 중대한 과실로 고지의무를 위반했습니다. 보험설계사에게 구두로 알렸다는 원고의 주장도 증거가 없을 뿐만 아니라, 보험설계사는 고지를 수령할 권한이 없으므로 받아들여지지 않았습니다. 또한, 고지의무 위반 사실과 심근경색증 발생 사이에 인과관계가 없다는 원고의 주장은 고중성지방혈증이 심혈관질환 위험과 연관될 수 있다는 전문심리위원의 의견 등을 고려할 때 입증되었다고 볼 수 없었습니다. 따라서 보험사의 보험계약 해지는 정당하며 보험금 지급 의무는 없다고 판단했습니다.
상법 제651조 (고지의무 위반으로 인한 계약 해지): 보험 계약 당시 보험계약자 또는 피보험자가 고의나 중대한 과실로 중요한 사실을 숨기거나 사실과 다르게 알린 경우, 보험사는 계약을 해지할 수 있습니다. 이 사건에서 원고는 2016년과 2017년에 고지혈증 진단으로 30일 이상 투약받은 사실을 청약서에 기재하지 않아 고지의무를 위반했다고 판단되었습니다.
상법 제651조의2 (서면으로 질문한 사항의 중요성 추정): 보험사가 청약서 등 서면으로 질문한 사항은 보험계약에 중요한 사항으로 추정됩니다. 원고가 30일 이상 투약 여부에 대해 청약서로 질문받았으므로, 이는 중요한 고지사항으로 인정되었습니다.
보험설계사의 권한 제한: 보험업법상의 보험설계사는 보험계약의 체결을 중개하는 자일 뿐, 보험회사를 대리하여 보험계약을 체결할 권한이 없으며 보험계약자 또는 피보험자가 보험회사에 대하여 하는 고지나 통지를 수령할 권한도 없습니다. 따라서 보험설계사에게 구두로 고지했더라도 이는 보험사에 대한 적법한 고지로 볼 수 없습니다.
상법 제655조 (고지의무 위반과 보험사고 인과관계): 고지의무 위반 사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 않았음이 증명되면 보험사는 계약을 해지할 수 없지만, 이때 보험사고와의 인과관계 부존재를 증명할 책임은 보험계약자에게 있습니다. 이 사건에서 원고는 고지혈증 투약 사실과 심근경색증 발생 사이에 인과관계가 없음을 증명하지 못했습니다. 고중성지방혈증이 심혈관질환 위험과 연관될 수 있다는 전문가 의견도 고려되었습니다.
보험 계약을 체결할 때는 과거 병력이나 건강 상태에 대한 정보를 정확하고 솔직하게 알려야 합니다. 청약서에 기재된 '계약 전 알릴 의무사항'은 보험 가입 여부 및 보험료 결정에 중요한 영향을 미치므로, 모든 질문에 신중하게 답변하고 관련된 내용을 빠짐없이 기재해야 합니다. 특히 '계속하여 30일 이상 투약'이나 '계속하여 7일 이상 치료'와 같이 구체적인 기간이 명시된 질문에는 처방받은 약의 투약 기간을 정확히 확인하여 알려야 합니다. 보험설계사에게 구두로 어떤 사실을 알렸다고 하더라도, 이는 법적으로 보험사에 고지한 것으로 인정되지 않을 수 있으므로, 반드시 청약서 등 서면을 통해 명확히 고지해야 합니다. 과거 질병 이력이 현재 발생한 보험사고와 인과관계가 없다고 주장하려면, 그 인과관계의 부존재를 스스로 증명할 책임이 있습니다.
