보험
원고는 교통사고로 인해 신경계, 척추, 어깨뼈, 골반뼈 등에 후유장해를 입고 보험회사인 피고에게 보험금을 청구했습니다. 피고는 원고의 후유장해 지급률을 70%로 산정하여 보험금을 지급했으나, 원고는 어깨뼈와 골반뼈의 장해를 각각 독립된 부위로 보아 지급률을 합산해야 한다고 주장하며 총 85%의 장해지급률을 적용하여 추가 보험금 및 연금 지급을 요구했습니다. 법원은 보험 약관의 해석을 통해 어깨뼈와 골반뼈가 동일한 신체 부위인 '체간골'에 해당한다고 판단하며, 두 가지 이상의 장해가 동일한 신체 부위에 발생했을 때는 그중 높은 지급률을 적용해야 한다는 약관 규정을 들어 원고의 청구를 기각했습니다.
원고는 2016년 12월 23일 교통사고를 당해 뇌내출혈 등의 진단을 받고 치료 및 재활을 받았습니다. 2017년 11월 2일 후유장해 진단서를 발급받아 피고 보험사에 보험금을 청구했습니다. 원고는 신경계 40%, 척추 15%, 어깨뼈 15%, 골반뼈 15%를 합산한 85%의 장해율을 주장하며 90,000,000원 및 재해장해연금 지급을 요구했으나, 피고는 신경계 40%, 척추 15%, 체간골 15%를 합산한 70%의 장해율을 인정하여 98,164,676원을 지급했습니다. 이에 원고는 자신의 장해율 산정이 잘못되었다고 주장하며 소송을 제기했습니다.
교통사고 후 발생한 후유장해 중 어깨뼈와 골반뼈의 장해를 보험 약관상 '동일한 신체 부위'로 보아 지급률을 합산하지 않고 높은 지급률만 적용할 것인지, 아니면 각각 다른 부위로 보아 지급률을 합산할 것인지 여부입니다.
원고의 청구를 기각하고, 소송 비용은 원고가 부담하도록 판결했습니다.
법원은 이 사건 보험약관에서 어깨뼈, 골반뼈, 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈를 모두 '체간골'이라는 '동일한 신체 부위'로 명시하고 있으며, 동일 신체 부위에 두 가지 이상의 장해가 발생한 경우 지급률을 합산하지 않고 그중 높은 지급률을 적용한다고 규정하고 있음을 근거로 들었습니다. 어깨뼈와 골반뼈 장해를 각각 합산해야 한다는 원고의 주장은 받아들여지지 않았습니다. 법원은 보험 약관의 객관적·획일적 해석 원칙과 금융감독원 및 산업재해보상보험법의 표준 약관 기준 등을 종합적으로 고려하여, 체간골 장해 지급률은 15%로 적용하는 것이 타당하다고 판단했습니다. 따라서 원고의 총 장해지급률은 70%이며, 피고가 지급한 보험금은 적절하다고 보았습니다.
이 사건은 주로 '보험약관 해석의 원칙'과 '보험 약관에 명시된 장해 분류 기준'에 따라 판단되었습니다.
보험약관 해석의 원칙: 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석되어야 합니다. 이때 개별 계약 당사자의 의사보다는 보험 단체 전체의 이해관계를 고려하여 '평균적인 고객이 이해할 수 있는 범위'를 기준으로 객관적·획일적으로 해석해야 합니다. 약관의 내용이 명확할 경우 문언 그대로 해석하는 것이 원칙입니다. 대법원은 2020. 10. 15. 선고 2020다234538, 234545 판결에서 이러한 약관 해석 원칙을 확립했습니다.
장해 분류 및 지급률 산정 기준: 이 사건 보험 약관 제16조 제8항은 '동일한 재해로 두 가지 이상의 장해가 생긴 때에는 각각의 장해지급률을 더하여 최종 장해지급률을 결정한다'고 규정합니다. 그러나 제16조 제9항 및 장해분류표 ⑴ 2)는 '동일한 신체부위에 두 가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 합산하지 않고 그중 높은 지급률을 적용함을 원칙으로 한다'고 예외 규정을 두고 있습니다. 특히 '체간골의 장해' 분류표에서는 어깨뼈, 골반뼈, 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈를 모두 '동일 부위'로 본다고 명시하고 있습니다. 법원은 이러한 약관 규정의 문언이 명확하므로, 어깨뼈와 골반뼈 장해는 동일한 신체 부위에 발생한 것으로 보아 합산하지 않고 더 높은 지급률인 15%만 적용해야 한다고 판단했습니다.
또한, 법원은 보험업감독업무시행세칙(2010. 4. 21. 개정, 시행 2010. 6. 1.)의 [별표 15] 표준약관과 산업재해보상보험법 시행규칙 [별표 3]에서도 체간골을 유사하게 분류하여 동일 부위의 장해로 인정하고 있음을 언급하며, 이는 구조적 또는 기능적 연관성을 고려하여 중복 계산으로 인한 과도한 지급률 상승을 방지하려는 취지라고 설명했습니다. 이는 대법원 2001. 12. 24. 선고 2000두9656 판결에서도 유사한 맥락에서 언급된 바 있습니다.
보험 가입자는 보험 계약 체결 시 약관 내용을 꼼꼼히 확인하고, 특히 장해 분류표와 장해 지급률 산정 기준에 대한 규정을 주의 깊게 살펴보아야 합니다. '동일한 신체 부위'에 대한 정의와 장해가 여러 개 발생했을 때 지급률을 합산하는지, 아니면 가장 높은 지급률을 적용하는지에 대한 조항은 분쟁의 핵심이 될 수 있으므로 정확히 이해해야 합니다. 후유장해 진단 시 의사에게 보험 약관의 장해 분류 기준을 설명하고, 진단서에 관련 내용을 명확하게 기재해달라고 요청하는 것도 도움이 될 수 있습니다. 지급받은 보험금이 예상과 다를 경우, 보험 약관에 근거하여 지급 사유 및 산정 내역에 대한 설명을 보험사에 요청하고, 약관의 세부 조항을 다시 검토하는 것이 중요합니다. 이 사건처럼 신체 부위의 분류 기준이 핵심이 되는 경우, 관련 법령이나 금융감독원의 표준 약관 등을 참고하여 본인 약관의 해석에 유리한 근거를 찾아보는 것도 방법입니다.
