보험
분진 작업 경력이 있는 원고가 진폐증 진단을 받고 진폐보험급여를 신청했지만, 피고인 근로복지공단은 원고의 진폐병형이 정상(0/0)이라는 이유로 급여 지급을 거부했습니다. 이에 원고는 자신의 진폐병형이 제4형에 해당하므로 피고의 처분이 부당하다고 주장하며 소송을 제기했고, 법원은 원고의 주장을 받아들여 피고의 진폐보험급여 부지급 처분을 취소했습니다.
원고는 분진 작업 경력이 있는 사람으로, 2021년 7월 30일 진폐증 진단을 받은 후 근로복지공단에 진폐보험급여를 신청했습니다. 그러나 근로복지공단 순천병원에서 실시한 정밀진단 결과, 원고는 진폐병형 정상(0/0) 판정을 받았고, 피고는 이를 근거로 2021년 9월 7일 원고에게 진폐보험급여 부지급 처분을 내렸습니다. 원고는 이 처분에 불복하여 심사 및 재심사 청구를 했으나 모두 기각되자, 자신의 진폐병형이 사실상 제4형에 해당한다며 법원에 소송을 제기했습니다.
원고의 진폐병형이 근로복지공단의 판단대로 정상(0/0)에 해당하는지, 아니면 원고의 주장대로 진폐 대음영이 존재하는 제4형에 해당하는지 여부가 이 사건 처분의 적법성을 판단하는 주요 쟁점입니다.
법원은 피고 근로복지공단이 2021년 9월 7일 원고에게 내린 진폐보험급여 부지급 처분을 취소하고, 소송비용은 피고가 부담하도록 판결했습니다.
법원은 여러 증거와 의학적 소견을 종합적으로 검토한 결과, 원고의 진폐병형이 제4형에 해당한다고 판단했습니다. 따라서 원고의 진폐병형이 정상이라는 전제하에 내려진 피고의 진폐보험급여 부지급 처분은 위법하므로 취소되어야 한다고 결론 내렸습니다.
이 사건은 산업재해보상보험법 제91조의8 제1항 및 같은 법 시행령 제83조의2 제1항 [별표 11의2]에 규정된 진폐판정 기준의 적용에 관한 것입니다. 해당 법령은 진폐에 걸렸는지와 그 진행 정도를 흉부 단순방사선 영상을 판독하여 결정하도록 하며, 국제노동기구(ILO)의 진폐 방사선 영상 국제분류법(2000년)을 따릅니다. 법령은 진폐병형을 의증(0/1), 제1형(1/0, 1/1, 1/2), 제2형(2/1, 2/2, 2/3), 제3형(3/2, 3/3, 3/+)으로 분류하며, 특히 '대음영 ABC'가 있는 경우를 제4형으로 규정하고 있습니다. 제4형은 '대음영이 있다고 인정되는 경우'에 해당합니다. 요양급여를 받으려면 진폐병형이 제1형 이상이어야 하며, 합병증, 심폐기능장해, 큰 음영의 면적 등 일정한 요건을 충족하거나, 진폐의증에 활동성 폐결핵이 합병된 경우여야 합니다. 이 사건에서 법원은 피고가 의뢰한 업무관련성평가와 법원의 진료기록감정 결과를 토대로 원고의 폐 우상엽에 확인된 대결절이 진폐 대음영에 해당하여 진폐병형 제4형으로 판단함이 타당하다고 보았습니다. 이는 피고가 법령상의 진폐병형 판정 기준을 잘못 적용하여 원고의 진폐병형을 '정상'으로 판단하고 급여 지급을 거부한 것이 부당하다는 판단 근거가 되었습니다.
진폐증 진단 결과에 이의가 있거나 보험급여 부지급 처분을 받은 경우, 다음과 같은 점들을 참고할 수 있습니다:
