행정 · 의료
의료법인 A병원이 환자 B에게 시행한 수술에 대한 요양급여비용 549,054원이 건강보험심사평가원에 의해 감액 조정되자, 병원이 이에 불복하여 감액처분 취소를 요구했지만 법원은 병원의 청구를 기각한 사건입니다.
의료법인 A C병원은 59세 여성 환자 B에게 무릎 수술을 시행한 후 건강보험심사평가원에 요양급여비용 심사를 청구했습니다. 그러나 심사평가원은 환자 상태가 양호하고 수술 적응증에 해당하지 않는다며 청구된 요양급여비용 중 549,054원을 감액 조정하는 처분을 내렸습니다. 이에 병원 측은 해당 수술이 과잉수술이 아니며, 과거 2014년에 동일 환자에게 유사한 수술을 시행했을 때 요양급여비용을 전액 인정받았으므로 이번 감액 처분은 신뢰보호의 원칙에 위배된다고 주장하며 감액 처분 취소 소송을 제기했습니다. 하지만 법원은 병원의 주장을 받아들이지 않았습니다.
이 사건 수술이 국민건강보험법령에서 정한 요양급여 인정기준에 부합하는지 여부와, 과거 유사 수술의 요양급여 인정 사례가 이번 감액 조정 처분에 대한 신뢰보호의 원칙을 위반하는지 여부가 주요 쟁점이었습니다.
법원은 원고인 의료법인 A의 청구를 기각하고, 소송비용은 원고가 부담하도록 판결했습니다.
법원은 환자 B의 수술 전 영상 자료와 진료기록 감정촉탁 결과를 종합하여 볼 때, 환자의 상태가 보존적 치료를 더 해볼 수 있었고 수술적 절제가 반드시 필요한 상태였다고 단정하기 어렵다고 판단했습니다. 따라서 원고가 제출한 증거만으로는 이 사건 수술이 국민건강보험법령 등에서 정한 요양급여 인정기준에 부합함을 인정하기에 부족하다고 보았습니다. 또한, 이 사건 수술과 2014년에 있었던 동일 환자에 대한 수술은 시기 및 부위 등이 서로 다르므로, 종전 수술에 대한 요양급여비용이 인정되었다는 사실만으로 피고가 원고에게 신뢰의 대상이 되는 공적인 견해표명을 했다고 볼 수 없다고 하여, 신뢰보호의 원칙 위반 주장 또한 받아들이지 않았습니다. 결과적으로 이 사건 감액 처분은 적법하다고 판단되어 원고의 청구는 이유 없다고 결론 내렸습니다.
이 사건과 관련하여 중요한 법적 원칙은 다음과 같습니다.
1. 국민건강보험법령 및 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 고시: 이 법령과 고시는 요양기관이 환자에게 제공하는 의료 서비스가 건강보험 혜택을 받을 수 있는 기준을 정하고 있습니다. 요양기관은 요양급여비용을 청구할 때 시행된 의료 행위가 해당 법규에서 정한 요양급여 인정기준에 부합해야 함을 스스로 증명해야 할 책임이 있습니다. 만약 의료기관이 기준에 맞지 않는 의료 행위에 대해 요양급여를 청구하면, 건강보험심사평가원은 이를 심사하여 적정하지 않은 부분에 대해 요양급여비용을 감액 조정할 수 있습니다. 이는 요양기관이 이미 가지고 있는 급여비용청구권을 제한하는 것이 아니라, 적정한 요양급여비용의 범위를 확인하는 의미를 가집니다.
2. 신뢰보호의 원칙: 행정법의 일반 원칙 중 하나로, 행정기관의 공적인 견해 표명을 신뢰한 개인의 이익을 보호하기 위한 원칙입니다. 이 원칙이 적용되기 위해서는, (1) 행정기관이 신뢰의 대상이 되는 공적인 견해표명을 해야 하고, (2) 이를 신뢰한 개인에게 귀책사유가 없어야 하며, (3) 개인이 그 견해표명을 신뢰하고 이에 상응하는 행위를 하였어야 합니다. (4) 그리고 행정기관이 위 견해표명에 반하는 처분을 함으로써 개인의 이익이 침해되어야 합니다. (5) 마지막으로 위 견해표명에 따른 행정처분을 할 경우 이로 인해 공익 또는 제3자의 정당한 이익을 현저히 해할 우려가 없어야 합니다. 이 사건에서는 과거 다른 시기와 부위의 수술에 대한 요양급여 인정 사례만으로는 건강보험심사평가원이 현재 감액 처분에 대해 신뢰의 대상이 되는 공적인 견해표명을 했다고 보기 어렵다고 판단되어 신뢰보호의 원칙이 적용되지 않았습니다.
의료기관은 환자에게 시행하는 모든 의료 행위가 국민건강보험법령 및 요양급여 인정기준에 부합하는지 철저히 확인해야 합니다. 특히 수술 전 환자의 정확한 진단과 함께 수술이 반드시 필요한 상황이라는 점을 객관적인 증거로 명확히 입증할 수 있도록 진료 기록 및 영상 자료를 상세히 관리하는 것이 중요합니다. 보존적 치료가 가능한 경우에도 수술을 선택했다면, 그 의학적 근거와 환자의 동의 과정을 충분히 기록으로 남겨야 합니다. 과거에 유사한 경우 요양급여가 인정되었다고 하더라도, 개별 환자의 상태, 수술 시기, 부위 등 구체적인 상황이 다르면 심사 결과가 달라질 수 있으므로, 각 건별로 적정성을 입증할 준비가 필요합니다. 건강보험심사평가원의 요양급여 감액 처분에 불복하는 경우, 의료기관은 이의신청, 행정심판, 행정소송 등 단계별 구제 절차를 진행할 수 있습니다.
