행정
근로자 A는 태양광 서포트 설치 작업 중 5m 아래로 떨어지는 사고를 당해 척추 압박골절, 골반 골절, 신경 손상 등 심각한 부상을 입었습니다. 이 사고는 산업재해로 승인되어 요양 치료를 받았으나, 치료 후 근로복지공단은 A의 장해등급을 조정 11급으로 결정했습니다. 이후 A는 기존 부상과 관련된 추가 상병(흉추, 요추, 천추 신경근 손상)의 승인과 흉추 부위 고정술 및 골이식술을 포함한 재요양을 신청했으나, 근로복지공단은 이를 모두 불승인했습니다. 이에 A는 공단의 장해등급 결정과 추가상병 및 재요양 불승인 처분이 부당하다며 취소 소송을 제기했습니다. A는 자신의 흉추 압박률이 의사 소견상 40%로 중등도 기능장해에 해당하여 9급 장해등급이 되어야 하며, 추가 치료가 필요하다고 주장했습니다. 하지만 법원은 A의 주장을 모두 기각하고 근로복지공단의 처분이 적법하다고 판단했습니다.
근로자 A는 작업 중 심각한 낙상 사고로 다발성 골절 및 신경 손상을 입었으나, 근로복지공단은 A의 장해 상태를 '좌측 척골신경 불완전 마비'와 '흉추 12번 압박률 19%에 따른 척주 경도 변형장해'로 판단하여 조정 11급 장해등급을 결정했습니다. 이에 A는 자신의 흉추 압박률이 실제로는 40%에 달하여 더 높은 장해등급(9급)에 해당한다고 주장하며, 주치의 소견을 근거로 공단의 결정이 사실을 오인했다고 다퉜습니다. 또한 A는 흉추 및 요천추 신경근 손상에 대한 추가상병 승인과 척추 고정술 및 골이식술을 위한 재요양을 신청했지만, 공단 자문의사회의는 신경근 손상이 확인되지 않고 척추 불안정성이 없어 수술의 의학적 근거가 없다는 이유로 이를 모두 불승인했습니다. A는 이 역시 부당하다고 보아 공단의 두 처분 모두 취소를 구하는 소송을 제기하여 법적 분쟁으로 이어졌습니다.
근로복지공단이 근로자 A에게 내린 장해등급(조정 11급) 결정이 A의 실제 상해 상태와 일치하며 적법한지, A가 신청한 '흉추 신경근의 손상, 요추 및 천추의 신경근 손상'에 대한 추가 상병과 '흉추 10-11-12-L1 부분의 고정술 및 골이식술' 재요양 불승인 처분이 정당한 의학적 근거에 따른 것인지 여부
법원은 원고 A의 청구를 모두 기각하고 소송비용은 원고가 부담하도록 판결했습니다. 이는 근로복지공단의 장해등급 결정 및 추가상병, 재요양 불승인 처분이 위법하지 않다고 본 것입니다.
법원은 근로자 A가 제기한 장해등급 결정 취소 및 추가상병, 재요양 불승인 처분 취소 소송에서 근로복지공단의 손을 들어주며 원고의 청구를 받아들이지 않았습니다.
이 사건은 산업재해보상보험법(이하 산재보험법)과 관련 법규가 적용됩니다.
산재보험법 제37조 제5항 (업무상 재해의 인정 기준): 이 조항은 업무상 재해의 범위를 정하고, 추가 상병이나 재요양 승인 여부를 판단하는 중요한 기준이 됩니다. 원고 A는 '흉추 신경근의 손상, 요추 및 천추의 신경근 손상'이 기존 산재와 관련이 있고 '이 사건 고정술 및 골이식술'이 의학적으로 필요하다고 주장했으나, 근로복지공단은 A의 주장에 대한 의학적 근거가 부족하다고 보아 추가 상병 및 재요양을 불승인했습니다. 법원은 공단의 판단이 타당하다고 본 것입니다.
산재보험법 제5조 (정의): 이 조항은 '장해'를 부상 또는 질병이 치유되었으나 신체에 영구적인 정신적 또는 육체적 훼손 상태가 남아 더 이상의 치료 효과를 기대할 수 없게 된 상태로 정의합니다. 원고 A는 자신의 상태가 '치유되거나 증상이 고정된 상태'가 아니므로 장해상태로 볼 수 없다고 주장하며 장해등급 결정의 위법성을 다퉜으나, 법원은 이를 받아들이지 않았습니다.
산재보험법 제51조 (장해급여): 이 조항은 업무상 재해로 부상 또는 질병이 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우 지급되는 장해급여에 대해 규정합니다. 특히, 산재보험법 시행규칙 제48조 [별표5] 및 [별표6]은 장해등급의 구체적인 기준을 제시하며, 척추 압박률에 따른 기능장해 등급을 규정합니다. 원고 A는 자신의 흉추 12번 압박률이 40%이므로 중등도의 기능장해(10급)에 해당한다고 주장했으나, 피고는 19%로 경도의 변형장해(13급)로 판단했습니다. 법원은 피고 근로복지공단의 판단이 관련 법규 및 의학적 소견에 비추어 타당하다고 본 것입니다.
산업재해로 인한 장해등급이나 추가 치료에 대한 불승인 처분을 다툴 때는 의료 기록을 철저히 준비하고, 주치의를 포함한 여러 의학 전문가의 상세한 소견서를 확보하는 것이 매우 중요합니다. 특히, 의학적 소견이 서로 상충할 경우, 객관적인 검사 결과와 의학적 근거를 바탕으로 자신의 주장을 명확히 입증해야 합니다. 산업재해보상보험법 및 시행규칙에서 정하는 장해등급의 구체적인 기준(예: 척추 압박률에 따른 기능장해 등급)을 정확히 이해하고 자신의 상태가 해당 기준에 어떻게 부합하는지 논리적으로 설명하는 것이 필요합니다. 추가 상병이나 재요양 신청 시에는 기존 산업재해와의 관련성 및 제안하는 치료의 의학적 필요성을 구체적으로 증명할 수 있는 자료를 충분히 제출해야 합니다. 공단 자문의사회의의 심의 소견이 불리하게 작용할 수 있으므로, 이에 반박할 수 있는 전문적이고 객관적인 의료 의견을 준비하는 것이 좋습니다.
