사회복지법인 요양병원 요양원 부당 급여 청구 과징금 처분 유지 사건

사회복지법인 A는 C요양원(노인장기요양기관)과 D요양병원(요양기관, 의료급여기관)을 같은 건물에서 함께 운영했습니다. 화성시의 1차 현지조사(2013년 4월2016년 3월 대상) 결과, 요양원은 요양보호사 근무시간을 부풀려 신고하고 미신고 입소자를 관리하는 등 총 21억 5천만원의 장기요양급여비용을 부당하게 청구한 사실이 확인되어 환수 처분을 받았고, 관련 행정소송에서도 패소하여 환수 처분이 확정되었습니다. 이후 보건복지부장관의 2차 현지조사(2015년 4월2016년 12월 대상) 결과, 요양병원은 간호조무사 P가 인공신장실 근무를 병행했음에도 입원환자 간호 전담 인력에 포함하여 간호등급을 과다 신고했고, 요양원에 입소하여 생활하던 환자들(J, K, I, N)에 대해 요양병원 입원진료 급여비용을 부당하게 청구한 사실이 드러났습니다. 이에 보건복지부장관은 사회복지법인 A에게 요양기관 과징금 1억 7천 5백만원과 의료급여기관 과징금 1억 3천 2백만원을 부과했습니다. 사회복지법인 A는 이 과징금 처분이 현지조사의 절차적 위법성(강압적 조사, 사전 통지 미준수, 권한 없는 기관의 조사, 중복 조사, 과도한 조사 기간)과 처분의 실체적 위법성(간호인력 산정 오류, 부당금액 요건 미충족, 과도한 금액 산정)으로 위법하다고 주장하며 과징금 처분 취소 소송을 제기했으나, 법원은 원고의 모든 주장을 기각하고 과징금 처분이 적법하다고 판단했습니다.

관련 당사자

• 원고: 사회복지법인 A (화성시 소재 C요양원 및 D요양병원 운영. C요양원은 노인장기요양기관 및 노인요양시설, D요양병원은 국민건강보험법상 요양기관 및 의료급여법상 의료급여기관)
• 피고: 보건복지부장관 (원고에게 과징금 부과처분을 내린 행정기관)
• 화성시장: 1차 현지조사를 실시한 지방자치단체장 (국민건강보험공단의 지원을 받아 조사 진행)
• 국민건강보험공단: 1차 현지조사에 인력을 지원하고 장기요양급여비용 환수처분을 내린 기관
• 건강보험심사평가원: 2차 현지조사 업무를 지원한 기관

분쟁 상황

사회복지법인 A는 노인장기요양기관인 C요양원과 요양기관 및 의료급여기관인 D요양병원을 함께 운영했습니다. C요양원은 요양보호사 근무시간을 허위로 신고하고 미신고 입소자를 관리하여 장기요양급여를 부당하게 청구한 사실이 1차 현지조사에서 적발되어 약 21억 5천만원의 환수처분을 받고 관련 소송에서 최종 패소했습니다. D요양병원은 2차 현지조사에서 간호조무사 P가 인공신장실 근무와 입원환자 간호를 병행했음에도 전담 간호인력으로 신고하여 간호등급을 과다 산정하고, 이 요양원에 입소한 환자들이 요양병원에서 입원진료를 받은 것처럼 허위로 요양급여 및 의료급여비용을 청구한 사실이 적발되었습니다. 이에 보건복지부장관은 D요양병원에 각각 1억 7천 5백만원과 1억 3천 2백만원의 과징금을 부과했고, 사회복지법인 A는 현지조사 절차의 위법성 및 과징금 부과의 부당성을 주장하며 과징금 처분 취소 행정소송을 제기했습니다.

핵심 쟁점

이 사건의 핵심 쟁점은 보건복지부장관이 사회복지법인 A에게 부과한 요양기관 과징금 및 의료급여기관 과징금 부과처분이 적법한지 여부입니다. 구체적으로는 다음과 같은 주장이 다루어졌습니다.

1. 1차 및 2차 현지조사가 절차적으로 위법한지 여부: 행정조사권 남용, 적법절차 원칙 위반, 사전통지 절차 위반, 권한 없는 자에 의한 조사, 중복조사 금지 원칙 위반, 과도한 조사대상기간 확장 여부 등.
2. 과징금 부과처분이 실체적으로 위법한지 여부: 요양병원 입원료 차등제 산정기준 위반(간호인력 P의 전담 여부), 요양원에서 생활하며 요양병원 진료를 받은 환자들에 대한 급여비용 청구가 부당금액에 해당하는지, 원고의 행위가 '속임수나 그 밖의 부당한 방법'에 해당하는지, 부당금액이 과도하게 결정되어 재량권을 일탈·남용한 것인지 여부.

법원의 판단

법원은 원고의 청구를 모두 기각하고 소송비용은 원고가 부담하도록 판결했습니다.

결론

법원은 원고가 주장한 1차 및 2차 현지조사의 절차적 위법성과 과징금 부과처분의 실체적 위법성 주장을 모두 받아들이지 않았습니다. 이에 따라 보건복지부장관이 사회복지법인 A에게 부과한 1억 7천 5백만원의 요양기관 과징금 부과처분과 1억 3천 2백만원의 의료급여기관 과징금 부과처분은 모두 적법하다고 판단되었습니다.

연관 법령 및 법리

이 사건과 관련된 주요 법령과 법리는 다음과 같습니다.

1. 행정조사기본법 제17조 제1항 (사전통지 원칙과 예외)​: 행정조사는 원칙적으로 조사 개시 7일 전까지 서면으로 조사대상자에게 통지해야 합니다. 그러나 증거인멸 등으로 행정조사의 목적을 달성할 수 없다고 판단되는 경우에는 행정조사 개시와 동시에 통지하거나 구두로 통지할 수 있습니다. 법원은 이 사건 요양원에 대한 1차 현지조사와 요양병원에 대한 2차 현지조사 모두 사전통지를 할 경우 증거인멸 등의 우려가 있어 사전통지 생략이 적법하다고 판단했습니다.
2. 행정절차법 제8조 (행정응원)​: 행정청이 인원·장비 부족 등 사실상의 이유로 독자적인 직무수행이 어렵거나 다른 행정청에 소속된 전문기관의 협조가 필요한 경우, 다른 행정청에 행정응원을 요청할 수 있습니다. 법원은 화성시장이 국민건강보험공단의 지원을 받아 1차 현지조사를 실시한 것이나 보건복지부장관이 건강보험심사평가원의 지원을 받아 2차 현지조사를 실시한 것을 적법한 행정응원으로 보아 권한 없는 자에 의한 조사가 아니라고 판단했습니다.
3. 행정조사기본법 제15조 제1항 (중복조사 금지)​: 정기조사 또는 수시조사를 실시한 행정기관의 장은 동일한 사안에 대하여 동일한 조사대상자를 재조사해서는 안 됩니다. 법원은 1차 현지조사가 요양원에 대한 것이고 2차 현지조사는 요양병원에 대한 것으로 조사대상자가 다르며, 조사의 주체, 대상 기간, 검사 자료도 다르므로 중복조사에 해당하지 않는다고 보았습니다.
4. 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제8조 및 관련 고시 (간호인력 확보수준에 따른 요양병원 입원료 차등제)​: 요양병원 입원료는 간호인력 확보 수준에 따라 등급을 나누어 가감합니다. 여기서 '간호인력'은 입원환자 간호업무를 전담하는 간호사 및 간호조무사를 의미하며, 특수 병상(예: 인공신장실)에서 근무하는 간호인력은 산정 대상에서 제외됩니다. 법원은 간호조무사 P가 인공신장실 근무를 병행했으므로 입원환자 간호 전담 인력에 해당하지 않아 간호등급 산정 시 제외되어야 한다고 판단했습니다.
5. 구 국민건강보험법 제99조 제1항, 제98조 제1항 제1호 및 의료급여법 제29조 제1항, 제28조 제1항 제1호 (과징금 부과 요건 '속임수나 그 밖의 부당한 방법')​: 요양기관 또는 의료급여기관이 급여비용을 받기 위해 허위 자료 제출이나 사실 은폐를 한 경우뿐만 아니라, 법령상 지급받을 수 없는 비용을 청구하여 지급받는 행위 일체를 포함합니다. 법원은 원고가 간호등급을 과다 산정하고 요양원에 입소한 환자들에 대해 요양병원 입원진료 급여비용을 청구한 행위가 이에 해당한다고 보았습니다.
6. 구 국민건강보험법 제57조 제1항 (부당이득 징수)​: 요양기관 등이 부당하게 지급받은 요양급여비용 중 전부 또는 일부를 국민건강보험공단이 징수할 수 있다고 규정하며, 이는 공단에 재량권을 부여하는 규정입니다. 이 조항은 과징금 부과처분 시 부당금액 산정 범위에 대한 재량 규정이 아니며, 법원은 과징금 부과처분에서 공익과 사익을 비교형량할 때 국민건강보험 및 의료급여 재정 건전성 확보라는 공익적 필요성이 더욱 중요하다고 판단했습니다.

참고 사항

1. 요양기관 또는 의료급여기관은 인력 배치 기준, 환자 분류 기준, 급여 청구 기준 등 관련 법령과 고시를 엄격히 준수해야 합니다. 특히 한 건물에서 두 종류 이상의 시설을 함께 운영하는 경우 각 시설의 기준을 명확히 구분하고 적용해야 합니다.
2. 간호인력의 '전담' 여부는 직책이나 근로계약서 내용이 아닌, 해당 인력이 병원 내에서 실질적으로 어떤 업무를 담당하는지에 따라 판단됩니다. 특수 병상(인공신장실 등) 근무와 일반 병동 간호 업무를 병행하는 경우, 입원환자 간호 전담 인력으로 인정되지 않아 간호등급 산정 시 제외될 수 있습니다.
3. 요양원에 입소한 환자가 요양병원 의료진으로부터 진료를 받더라도, 실질적으로 요양병원에 입원한 상태가 아니라면 입원진료에 따른 급여비용을 청구할 수 없습니다. 이러한 행위는 '속임수나 그 밖의 부당한 방법'으로 급여비용을 청구한 것으로 간주될 수 있습니다.
4. 행정조사 시 사전 통지가 없었더라도, 증거 인멸의 우려 등 행정조사 목적 달성이 어려운 경우에는 행정조사기본법에 따라 사전 통지 없이 조사가 이루어질 수 있습니다.
5. 행정기관이 다른 행정기관이나 전문기관(예: 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원)의 지원을 받아 현지조사를 실시하는 것은 행정절차법상 '행정응원'으로 적법하게 인정될 수 있으며, 이를 권한 없는 기관의 조사로 보기 어렵습니다.
6. 기존 조사와 조사 대상 및 기간이 일부 중복되더라도, 조사 대상 기관이 다르고 검사하고자 하는 자료의 성격이 다르다면 행정조사기본법에서 금지하는 중복 조사에 해당하지 않을 수 있습니다.
7. 급여비용 부당 청구에 대한 과징금 부과는 국민건강보험 및 의료급여 제도의 공익적 재정 건전성 확보 필요성이 크게 고려됩니다. 위반 행위의 기간이 길고 부당금액의 규모가 상당한 경우, 과징금 감경 사유가 인정되기 어려울 수 있습니다.