병원 식대가산금 부정수급 환수 처분 사건

의료법인 A가 운영하는 C병원은 위탁급식 업체 소속 영양사와 조리사들을 형식적으로만 병원 소속으로 변경하여, 국민건강보험공단으로부터 입원환자 식대가산금 497,641,240원을 부당하게 청구했다는 혐의로 환수 처분을 받았습니다. 원고인 의료법인 A는 해당 고시기준의 무효, 실제 영양사·조리사에 대한 직접 고용 및 지휘·감독, 그리고 환수 처분의 재량권 일탈·남용을 주장하며 처분 취소를 청구했습니다. 법원은 고시기준이 명확하며, 원고가 영양사 및 조리사를 형식적으로만 소속 변경한 사실이 인정되고, 환수 처분 역시 재량권을 일탈·남용한 것이 아니라고 판단하여 원고의 청구를 기각했습니다.

관련 당사자

• 원고 (의료법인 A): 서울 강동구 C병원을 설치·운영하는 의료법인으로 요양급여비용 환수처분 취소를 청구한 당사자입니다.
• 피고 (국민건강보험공단): 의료법인 A에 대해 요양급여비용 497,641,240원의 환수처분을 한 기관입니다.
• 관련 기관 (학교법인 D): E, F, G, H병원을 설치·운영하며 원고와 유사한 방식으로 식대가산금을 부정수급했다는 혐의를 받아 관련 행정소송에서 패소하고 판결이 확정된 곳입니다.
• 위탁급식 업체 (주식회사 J, 구 주식회사 I): C병원 및 D 산하 병원에 급식 위탁운영 계약을 맺고 영양사 및 조리사를 파견했던 업체입니다.

분쟁 상황

의료법인 A가 운영하는 C병원은 위탁급식 업체 J과 환자 및 직원 급식 운영에 관한 위탁급식계약을 체결했습니다. 국민건강보험법에 따라 요양기관은 병원에 소속된 상근 영양사 또는 조리사의 수에 따라 식대가산금을 지급받을 수 있는데, 국민건강보험공단은 C병원이 J 소속 영양사 및 조리사들을 형식적으로만 병원 소속으로 변경하여 2010년 4월부터 2012년 4월까지 약 2년간 요양급여비용 497,641,240원을 부당하게 청구했다고 보았습니다. 이에 국민건강보험공단은 경찰에 수사를 의뢰했고, 수사 결과 통보를 바탕으로 2020년 3월 24일 원고에게 해당 금액을 환수하겠다는 처분을 내렸습니다. 의료법인 A는 이 환수 처분이 위법하다며 취소를 구하는 행정소송을 제기하여 분쟁이 발생했습니다.

핵심 쟁점

1. 요양급여 식대가산금 고시기준의 유효성: 요양기관에 소속된 '상근' 영양사 및 조리사의 의미가 불분명하여 고시기준이 명확성 원칙, 법적 안정성, 신뢰보호, 형평의 원칙에 위배되어 무효인지 여부입니다.
2. 식대가산금 부당청구 여부: 원고가 위탁급식 업체 소속 영양사 및 조리사를 형식적으로만 병원 소속으로 변경하여 식대가산금을 부당하게 청구했는지 여부입니다. 원고는 직접 고용 및 실질적 지휘·감독을 주장했습니다.
3. 환수처분의 재량권 일탈·남용 여부: 설령 부당청구가 인정되더라도, 원고의 실질적 이익 부재, 손실 가중 등의 사정을 고려할 때 4억 9천여만 원 전액을 환수하는 것이 비례원칙에 위배되거나 재량권을 일탈·남용한 것인지 여부입니다.

법원의 판단

법원은 다음과 같은 이유로 원고의 청구를 모두 기각했습니다.

1. 고시기준의 유효성 인정: 보건복지부 고시의 '상근' 기준은 근무일마다 출근하여 일정한 시간을 규칙적으로 근무하고, 고용 주체에 의해 지휘·감독되는 경우를 의미하는 것으로 충분히 명확하며, 법적 안정성, 신뢰보호, 형평의 원칙에 위배되지 않는다고 판단했습니다.
2. 부당청구 사실 인정: 관련 형사사건 수사 결과, D 재단본부 및 C병원 행정부원장 등의 진술, 인건비 정산 방식 등을 종합할 때, 원고가 위탁급식 업체 J 소속 영양사 및 조리사를 형식적으로만 C병원 소속으로 변경하여 요양급여비용을 부당하게 청구한 사실이 인정된다고 보았습니다. 특히, 유사한 방식으로 부당청구한 학교법인 D의 패소 확정 판결을 유력한 증거로 삼았습니다. 원고 대표자가 관련 형사사건에서 혐의없음 처분을 받은 사실만으로는 부당청구 사실을 뒤집을 수 없다고 판단했습니다.
3. 재량권 일탈·남용 불인정: 요양급여는 국민의 건강보험료 및 세금으로 운영되므로 재정의 건전성 확보가 중요하며, 원고가 장기간에 걸쳐 4억 9천여만 원에 이르는 금액을 부당하게 지급받고 편법적 수단을 사용한 점 등을 고려할 때, 전액 환수 처분이 비례원칙에 위배되거나 재량권을 일탈·남용한 것이 아니라고 보았습니다.

결론

재판부는 원고의 주장을 받아들이지 않고 청구를 기각했으며, 소송 비용은 원고가 부담하도록 판결했습니다.

연관 법령 및 법리

이 사건과 관련된 주요 법령 및 법리는 다음과 같습니다.

1. 구 국민건강보험법 (2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것) 제41조 제2항: 요양급여의 적용 기준 및 방법에 필요한 사항을 보건복지부령으로 정하도록 위임하는 근거 조항입니다.
2. 구 국민건강보험법 (2020. 12. 29. 법률 제17772호로 개정되기 전의 것) 제57조 제1항: 공단이 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로' 보험급여를 받은 사람이나 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수할 수 있도록 규정한 조항입니다. 이는 부당이득 환수의 법적 근거가 되며, 환수 결정이 재량행위임을 명시합니다.
3. 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 (2014. 9. 1. 보건복지부령 제259호로 개정되기 전의 것) 제5조 제2항 및 제8조 제2항: 요양급여의 세부 기준을 정하는 보건복지부령으로, 식대 가산금과 같은 구체적인 급여 항목에 대한 위임 근거가 됩니다.
4. 보건복지부 고시 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 (2006. 5. 25. 보건복지부 고시 제2006-37호)​: 이 사건의 핵심 쟁점인 '영양사 가산금 및 조리사 가산금' 산정 기준을 구체적으로 명시하고 있습니다. 특히 '당해 요양기관에 소속된 상근 영양사 또는 조리사'의 수를 기준으로 한다는 규정이 핵심 쟁점이 되었으며, 법원은 '상근'을 근무일마다 출근하여 일정한 시간을 규칙적으로 근무하며 그 고용 주체에 의해 지휘·감독되는 경우로 보아 고시기준이 명확하다고 판단했습니다.
5. 행정소송의 사실인정 법리: 행정소송에서 관련 확정판결의 사실인정은 유력한 증거자료가 되며, 특별한 사정이 없는 한 이와 반대되는 사실을 인정하기 어렵다는 대법원 판례(대법원 2002. 1. 25. 선고 2001두1635 판결 등 참조)가 적용되었습니다. 이 사건에서는 유사한 방식으로 부당청구한 학교법인 D의 행정소송 패소 확정 판결이 중요한 근거로 활용되었습니다.
6. 재량행위의 비례원칙 준수: 국민건강보험법 제57조 제1항에 따른 요양급여비용 환수처분은 재량행위이므로, 공단은 비례원칙을 준수하여 재량권을 일탈·남용해서는 안 됩니다. 법원은 공익상 필요, 위반 행위의 정도, 편법적 수단 사용 등을 고려하여 전액 환수 처분이 재량권 남용에 해당하지 않는다고 판단했습니다.

참고 사항

1. 직접 고용 및 상근 인력의 실질적 요건 충족: 요양기관이 식대가산금과 같이 인력 기준에 따라 가산금을 청구하려면 해당 인력이 단순히 서류상으로만 소속된 것이 아니라, 요양기관에 직접 고용되어 실질적인 지휘·감독을 받으며 근무일마다 출근하여 일정한 시간을 규칙적으로 근무하는 '상근' 인력이어야 합니다. 위탁업체 직원을 형식적으로만 소속 변경하는 방식은 부당청구로 판단될 수 있습니다.
2. 급식 위탁 계약 및 인건비 정산의 투명성: 외부 업체에 급식 업무를 위탁하는 경우, 계약 내용과 인건비 정산 방식을 명확하고 투명하게 관리해야 합니다. 위탁 인력의 인건비를 기존 위탁료에서 공제하는 등 실질적으로 비용 지출 총액에 변화가 없다면, 인력을 직접 고용한 것으로 인정받기 어렵습니다.
3. 관련 법령 및 고시 기준의 정확한 이해: 보건복지부 고시에 명시된 '상근'과 같은 용어는 그 제정 경위와 목적, 일반적인 법률적 의미를 고려하여 명확하게 해석될 수 있으므로, 기준의 불명확성을 주장하며 처분 취소를 구하기는 어렵습니다.
4. 유사 사례 및 수사 결과의 중요성: 유사한 부당청구 사례에 대한 다른 법원의 확정 판결이나 수사기관의 수사 결과는 행정소송에서 중요한 증거로 작용할 수 있습니다. 특히 실무자들의 구체적인 진술과 객관적인 자료가 있다면, 일부 관계자가 형사상 혐의없음 처분을 받았더라도 부당청구 사실이 인정될 수 있습니다.
5. 부당이득 환수 처분의 엄격한 적용: 국민건강보험 재정의 건전성 확보를 위해 요양급여비용 부당수급에 대한 환수 처분은 엄격하게 이루어집니다. 위반 행위의 기간, 금액(4억 9천여만 원 상당), 편법 사용 여부 등을 종합적으로 고려하여 전액 환수도 정당한 처분으로 판단될 수 있습니다.