행정
암 환자들을 대상으로 요양병원을 운영하는 병원장이 건강보험심사평가원의 암 환자 입원비 요양급여 불인정 처분이 무효임을 주장하며 소송을 제기했으나 법원은 이를 기각했습니다. 법원은 환자들의 장기 입원 필요성이 객관적으로 명백하게 입증되지 않았고 건강보험 재정 건전성 유지라는 정책적 목적을 고려할 때 처분에 중대하고 명백한 하자가 없다고 판단했습니다.
대전에서 C병원을 운영하는 원고는 암 진단을 받은 환자들의 입원비에 대해 건강보험심사평가원에 요양급여비용 심사를 청구했습니다. 하지만 건강보험심사평가원은 환자들의 진료 내역상 표준 항암 치료가 부족하고 주로 비급여 진료를 목적으로 입원했으며 입원이 반드시 필요한 치료 내역이 확인되지 않는다는 이유로 입원비를 요양급여로 인정하지 않는 처분을 내렸습니다. 이에 원고는 이 처분이 위법성이 중대하고 명백하여 무효라고 주장하며 소송을 제기했습니다.
건강보험심사평가원의 암 환자 입원비 요양급여 불인정 처분이 그 하자가 중대하고 명백하여 무효에 해당하는지 여부
원고의 청구를 기각한다. 소송비용은 원고가 부담한다.
법원은 건강보험심사평가원의 암 환자 입원비 불인정 처분이 무효임을 확인해달라는 원고의 청구를 기각했습니다. 그 이유는 원고가 제출한 증거만으로는 해당 암 환자들이 장기간 입원을 반드시 필요로 하는 상태였음이 처분 당시 객관적으로 명백하게 입증되지 않았기 때문입니다. 입원 필요성 심사 시 건강보험 재정의 건전성 유지라는 정책적 목적도 고려될 수밖에 없으며 실제 진료 내용, 환자 증상 등을 종합할 때 입원의 중대하고 명백한 하자를 인정하기 어렵다고 보았습니다.
이 사건은 행정처분의 무효 사유인 '하자의 중대·명백성' 여부가 쟁점이 되었습니다. 행정처분이 당연 무효가 되려면 법규의 중요한 부분을 위반한 '중대한' 하자와 객관적으로 명백한 '명백한' 하자가 동시에 존재해야 하며 그 입증 책임은 처분의 무효를 주장하는 자에게 있습니다.
관련 법규로는 구 의료법(2019. 4. 23. 개정 전) 제3조 제2항 제3호 (라)목은 '요양병원'을 의사 등이 주로 입원환자를 대상으로 의료행위를 하는 기관으로 규정하며 제36조는 요양병원의 운영 기준을 지킬 것을 명시합니다. 의료법 시행규칙 제36조 제1항은 요양병원의 입원 대상을 '노인성 질환자', '만성질환자', '외과적 수술 후 또는 상해 후 회복 기간에 있는 자' 중 주로 요양이 필요한 자로 한정하고 있습니다.
또한 국민건강보험법 제41조 제3항 및 구 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」(2018. 12. 31. 개정 전) 제5조 제1항, [별표 1] 제1호 (다)목은 요양급여가 '경제적으로 비용 효과적인 방법으로' 행해져야 함을 규정하며 제6호 (가)목은 '입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로 회복·통원 불편 등을 이유로 입원 지시를 하여서는 아니 된다'고 명시하고 있습니다. 이러한 법령들은 건강보험의 제한된 자원을 효율적으로 사용하여 더 많은 국민에게 혜택을 제공하려는 정책적 목적을 담고 있으며 입원의 필요성을 판단하는 중요한 기준이 됩니다.
요양병원에서 암 환자 입원비에 대한 건강보험 급여를 인정받기 위해서는 단순히 암 진단이나 수술 이력만으로는 충분하지 않습니다. 요양병원의 입원 대상은 노인성 질환자, 만성질환자, 외과적 수술 또는 상해 후 회복 기간에 있는 자 중 주로 요양이 필요한 자로 한정됩니다. 입원은 의료진의 지속적인 약물 투여, 처치, 경과 관찰이 필요하거나 통원 치료가 불가능한 경우 등 '진료상 필요하다고 인정되는 경우'에 한하며 단순한 피로 회복이나 통원 불편 등을 이유로 한 입원은 인정되지 않습니다. 국민건강보험의 재정 건전성 유지를 위한 정책적 목적도 입원 필요성 심사에 고려될 수 있으므로 환자의 구체적인 증상, 항암 치료 이력, 외래 진료 내역 등 의료 기록을 통해 실제 장기간 입원의 필요성을 객관적으로 명백하게 입증할 수 있어야 합니다. 비급여 진료를 주된 목적으로 입원하는 경우 요양급여 불인정 가능성이 높다는 점도 유의해야 합니다.
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