기타 금전문제 · 행정
제약회사 A는 과거 의료기관에 거액의 리베이트를 제공하여 형사 처벌을 받았습니다. 이에 보건복지부장관은 A사가 취급하는 일부 약제의 요양급여 상한금액을 인하하는 처분을 내렸습니다. A사는 이 처분이 이유 제시 의무 위반, 약가 인하율 산정 방식의 위법, 비례 원칙 위반에 해당한다며 취소를 요구하는 소송을 제기했으나 법원은 A사의 주장을 모두 기각하고 보건복지부장관의 약가 인하 처분이 적법하다고 판단했습니다.
주식회사 A는 2009년 8월 1일부터 2014년 7월 1일까지 전국 606개 요양기관에 55억 원이 넘는 리베이트를 제공한 사실이 관련 형사사건을 통해 드러났습니다. 이러한 리베이트 제공 행위로 인해 주식회사 A와 그 임직원들은 벌금 및 징역형 등의 유죄 판결을 확정받았습니다. 이에 보건복지부장관은 건강보험심사평가원의 평가를 거쳐 주식회사 A가 취급하는 34개 품목의 약제 상한금액을 인하하는 처분을 2018년 3월 26일 고시하고 2018년 4월 1일부터 시행했습니다. 주식회사 A는 이 약가 인하 처분이 부당하다며 취소를 구하는 행정소송을 제기했습니다.
이 사건의 주요 쟁점은 제약회사가 의료기관에 리베이트를 제공한 행위에 대해 보건복지부장관이 약제 상한금액을 인하한 처분이 법적으로 적법한지 여부였습니다. 구체적으로는 약가 인하 처분 시 이유를 충분히 제시했는지, 약제 상한금액 인하율 산정 방식이 합리적이고 적법했는지, 그리고 약가 인하 처분이 회사에 너무 가혹하여 비례의 원칙을 위반했는지 등이 다뤄졌습니다.
법원은 원고 주식회사 A의 청구를 모두 기각했습니다. 이는 보건복지부장관이 리베이트 제공을 이유로 내린 약제 상한금액 인하 처분이 적법하다고 본 것입니다.
법원은 약가 인하 처분 시 이유 제시 의무 위반 주장에 대해 고시 방식의 처분 특성과 원고가 이미 관련 형사사건을 통해 충분히 내용을 인지하고 있었다는 점을 들어 이유 제시 의무 위반이 아니라고 판단했습니다. 또한 약제 상한금액 인하율 산정 방식의 위법 주장에 대해서는 리베이트의 특성상 수학적 엄밀함이 요구되지 않으며 리베이트가 특정 의약품 판매 촉진뿐 아니라 전체 의약품 판매 촉진을 위해 제공될 수 있다는 점, 그리고 산정 방식이 사회통념상 합리적이라는 점을 들어 적법하다고 보았습니다. 마지막으로 비례 원칙 위반 주장에 대해서는 한정된 재원으로 최적의 약제 급여를 제공하고 보험 재정 건전성을 확보하려는 공익적 목적이 매우 중요하며 원고가 입는 손해가 공익에 비해 현저히 막대하다고 보기 어렵다는 점 등을 고려하여 비례 원칙을 위반하지 않았다고 결론 내렸습니다.
국민건강보험법 제41조의2 (요양급여 적용 정지 등): 요양급여 대상 약제 및 치료재료 중 판매 촉진을 위해 부당한 경제적 이익을 제공한 것이 확인된 경우, 해당 약제의 요양급여 적용을 정지하거나 요양급여 대상에서 제외할 수 있도록 규정하고 있습니다. 이는 리베이트 관행 근절을 위한 강력한 제재 수단입니다. 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제13조 제4항 제12호: (2012년 6월 29일 개정 전) 보건복지부장관이 직권으로 요양급여 대상 여부 및 상한금액을 조정할 수 있는 대상으로 '판매 촉진을 위해 금품을 제공하는 등 유통질서를 문란하게 한 것이 확인된 약제' 즉 리베이트를 제공한 약제를 명시하고 있습니다. 이를 통해 리베이트와 약가 인하를 연동하는 제도의 근거가 마련되었습니다. 구 약제의 결정 및 조정기준 [별표 7] '유통질서 문란 약제의 상한금액 조정기준': 리베이트를 제공한 약제에 대한 상한금액 인하율을 구체적으로 산정하는 기준입니다. 이 기준에 따르면 인하율은 '조사 대상 요양기관에서 해당 의약품의 처방 총액 대비 유통질서 문란 행위에 제공된 경제적 이익 등의 총액 비율'로 조정하며, 상한금액의 20% 이내여야 합니다. 이 기준은 리베이트로 인한 약가 거품을 제거하기 위한 산정 방식의 근거가 됩니다. 행정절차법 제23조 (처분의 이유 제시): 행정청이 처분을 할 때 그 근거와 이유를 명확히 제시해야 한다는 원칙입니다. 이는 행정의 투명성을 높이고 국민의 불복 여부 판단 및 구제 절차 진행을 돕기 위함입니다. 다만 '고시'와 같이 불특정 다수인을 상대로 하는 처분의 경우 그 적용에 제한이 있을 수 있습니다. 재량권의 일탈·남용 금지 원칙: 행정청이 법령에 따라 재량권을 가질 경우, 그 재량권을 행사할 때 관련 법령 및 제반 규정을 준수해야 하며, 사회통념상 현저히 타당성을 잃을 정도로 남용되어서는 안 된다는 원칙입니다. 이를 위반하면 해당 처분은 위법하게 됩니다. 비례의 원칙: 행정 활동은 행정 목적을 달성하기 위한 적절한 수단이어야 하며(적합성의 원칙), 그 수단은 필요한 최소한도에 그쳐야 하고(필요성의 원칙), 달성하려는 공익과 이로 인해 침해되는 사익 사이에 합리적인 균형을 이루어야 한다(협의의 비례성 원칙)는 원칙입니다. 이 사건에서는 약가 인하 처분으로 인한 제약사의 손해와 국민 건강보험 재정 건전성 확보라는 공익적 목적 사이의 균형이 주요 쟁점이었습니다.
리베이트 제공의 심각성: 의약품 판매 촉진을 위한 금품 제공 등 리베이트 행위는 불법이며 형사 처벌(벌금, 징역)뿐 아니라 약제 상한금액 인하, 요양급여 적용 정지 또는 제외 등 강력한 행정처분으로 이어질 수 있습니다. 처분의 광범위한 영향: 리베이트가 특정 약품이 아닌 회사 전체의 판매 촉진을 목적으로 이루어졌다고 판단될 경우, 관련 회사가 취급하는 광범위한 의약품에 대해 약가 인하 조치가 적용될 수 있습니다. 약가 인하율 산정의 유연성: 리베이트의 음성적 특성상 약가 인하율 산정 방식에 수학적, 통계적 엄밀함이 다소 부족하더라도 관련 규정을 준수하고 사회통념상 합리적이라면 법원에서 적법하다고 판단할 수 있습니다. 공익의 중요성: 국민 건강보험 재정 건전성 확보 등 공익적 목적 달성을 위한 약가 조정 처분은 회사의 매출 감소 등 사익 침해보다 우선적으로 고려될 수 있습니다. 과거 행위의 책임 지속: 과거에 발생한 리베이트 제공 행위에 대한 책임은 현재 리베이트 제공을 근절했더라도 면제되지 않으며, 별개의 독립적인 처벌이나 제재로 이어질 수 있습니다.
