보험
원고 A는 피고 B 주식회사와 보험계약을 체결하고 계단에서 넘어져 꼬리뼈 골절 진단을 받았습니다. 입원 치료 중 미추절제술을 받았고, 후유장해 진단을 받았습니다. 원고는 보험사 약관에 따라 후유장애보험금 3천만원을 청구했으나, 피고는 원고의 장해 상태가 약관상 특정 기준인 '각 변형 70도 이상'에 해당하지 않는다고 주장하며 지급을 거부했습니다. 법원은 원고의 장해 상태가 약관에 정한 후유장해보험금 지급 사유에 해당한다고 판단하여 원고의 손을 들어주었습니다.
원고 A는 2020년 7월 7일 피고 B 주식회사와 보험계약을 맺었습니다. 그 후 2020년 9월 5일 계단에서 미끄러져 '미추의 골절, 폐쇄성' 진단을 받고 입원 치료를 받았습니다. 2021년 5월 24일 미추절제술(골편제거술)을 받았습니다. 2022년 1월 13일 C병원에서 “상병명: 미추의 골절(불유합), 후유장애 내용: 본원 방사선 검사상 70도의 변형 각도 확인, AMA 장해평가: 보험약관 7-1항 골반뼈(미골)에 뚜렷한 기형을 남겼을 때, 비고: 영구장해로 사료됨“이라는 내용의 후유장해 진단서를 받았습니다. 이와 관련하여 원고와 피고는 D병원에서 동시 의료감정을 진행했고, 담당 의사는 2022년 12월 17일 “미추제거술 전 촬영한 방사선 검사상 각 변형은 58.6도이고, 현재는 미추제거술 후 상태로 각 측정 불가능하며, 골 제거 시 장해를 준용 가능하고, 이 경우 의학적 소견은 '뚜렷한 기형으로 인한 장애'로 판단된다”는 내용의 확인서를 작성했습니다. 원고는 이 상해로 인한 장해 상태가 약관에 정한 '미골에 뚜렷한 기형을 남긴 때'에 해당하므로 후유장해보험금 3천만원과 지연손해금을 지급해야 한다고 주장했습니다. 피고는 원고의 장해 상태가 약관의 장해판정기준인 '골절이나 탈구로 방사선 검사로 측정한 각 변형이 70도 이상 남은 상태(미골의 기형)'에 해당하지 않으므로 보험금을 지급할 수 없다고 맞섰습니다.
미추절제술로 인해 보험 약관상의 '각 변형 70도 이상'이라는 장해판정 기준을 직접 측정할 수 없는 경우, 유사한 장해 상태를 약관의 다른 기준으로 준용하여 보험금을 지급해야 하는지 여부가 핵심 쟁점이었습니다. 특히 꼬리뼈가 '결손'된 상태를 약관상 '뚜렷한 기형'으로 볼 수 있는지가 중요하게 다루어졌습니다.
피고의 항소를 기각하고, 원고에게 30,000,000원과 이에 대한 지연손해금(소장 송달 다음 날부터 갚는 날까지 연 12%)을 지급하라고 판결했습니다. 항소 비용은 피고가 부담하도록 했습니다.
법원은 원고가 미추절제술을 받아 꼬리뼈가 결손된 상태이므로, 약관상 각 변형 정도를 판단하기 위한 방사선 검사 측정이 물리적으로 불가능하다는 점을 고려했습니다. 또한, 의료 감정의사의 소견과 보험 약관의 목적 및 취지를 종합적으로 해석하여, 꼬리뼈 결손 상태는 약관상 '미골에 뚜렷한 기형을 남긴 때'(지급률 15%)에 해당한다고 판단했습니다. 이에 따라 피고는 원고에게 후유장애보험금 3천만원과 지연손해금을 지급할 의무가 있다고 결론 내렸습니다.
보험 약관 해석의 원칙: 법원은 보험 약관을 신의성실의 원칙에 따라 해당 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석해야 한다고 보았습니다. 개별 계약 당사자의 의사보다는 '평균적 고객의 이해 가능성'을 기준으로 객관적이고 획일적으로 해석해야 합니다. 또한, 약관 조항이 객관적으로 여러 의미로 해석될 수 있고 각각의 해석이 합리성이 있는 등 그 뜻이 명확하지 않을 때는 고객(피보험자)에게 유리하게 해석해야 합니다(대법원 2019. 1. 17. 선고 2016다277200 판결 등 참조). 장해 분류표 준용 규정: 이 사건 보험계약의 '상해 관련 특별약관 제2조 제3항'에는 "장해분류표에 해당되지 않는 후유장해는 피보험자의 직업, 연령, 신분 또는 성별 등에 관계없이 신체의 장해 정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하여 지급액을 결정한다"고 명시되어 있습니다. 이 규정은 의학적으로 직접적인 기준 적용이 어려운 상황에서 유연하게 보험금 지급 여부를 판단할 수 있는 근거가 됩니다. 이 사건에서는 미추절제술로 인해 꼬리뼈가 결손된 상태가 약관상의 '각 변형' 기준을 직접 충족하지 못하더라도, '미골에 뚜렷한 기형을 남긴 때'(지급률 15%)에 준하여 보험금을 지급해야 한다고 보았습니다. 소송촉진 등에 관한 특례법: 이 법에 따라 피고는 원고에게 소장 송달 다음 날인 2023년 10월 21일부터 돈을 갚는 날까지 연 12%의 비율로 계산한 지연손해금을 지급해야 합니다. 이는 채무 불이행에 대한 법정 지연이자를 명시한 규정입니다.
보험 약관 해석 시, 특정 측정 기준을 적용하기 어려운 의학적 상황이 발생했을 때는 약관의 목적과 취지를 고려한 공정하고 합리적인 해석이 중요합니다. 특히 신체 일부가 결손되는 등 특정 장해 분류표 기준을 직접 적용하기 어렵다면, 유사한 장해 상태에 대한 준용 규정(이 사건 보험계약의 상해 관련 특별약관 제2조 제3항과 같이 "장해분류표에 해당되지 않는 후유장해는 피보험자의 직업, 연령, 신분 또는 성별 등에 관계없이 신체의 장해 정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하여 지급액을 결정한다"는 규정)이 적용될 수 있습니다. 의료 감정 시에는 단순히 수치적 기준뿐 아니라, 환자의 실제 신체 상태와 의료 전문의의 의학적 소견을 종합적으로 반영한 진단서나 확인서가 중요합니다. 이는 약관 해석에 있어 중요한 근거 자료가 될 수 있습니다. 약관 조항이 객관적으로 여러 의미로 해석될 수 있거나 그 뜻이 명확하지 않을 경우, 고객에게 유리하게 해석될 수 있다는 원칙(작성자 불이익의 원칙)을 염두에 두어야 합니다.
