보험
원고는 피고 보험회사와 중대한 질병 진단 시 보험금을 지급하는 보험계약을 체결했습니다. 원고가 갑상선암 및 림프절 전이암 진단을 받자, 피고는 특약에 따른 갑상선암 보험금 6백만 원만 지급하고 주계약에 따른 중대한 암 보험금 3천만 원의 지급을 거절했습니다. 피고는 전이된 림프절암의 원발 부위가 갑상선이므로 주계약상 '중대한 암'에서 제외된다는 약관 조항을 근거로 삼았습니다. 그러나 법원은 해당 제외 조항이 보험금 지급 여부에 결정적인 영향을 미치는 중요한 내용임에도 불구하고 피고가 계약 체결 당시 원고에게 충분히 설명하지 않았으므로, 이 조항이 보험계약 내용에 편입될 수 없다고 판단했습니다. 이에 따라 피고는 원고에게 중대한 암 보험금을 지급할 의무가 있다고 보았으나, 이미 지급된 특약 보험금을 공제한 2천4백만 원과 지연이자를 지급하라고 판결했습니다. 한편, 원고의 보험료 납입채무 부존재 확인 청구는 다툼의 이익이 없어 각하되었습니다.
원고는 2011년 2월 7일 피고와 'E' 보험계약을 체결했습니다. 이 보험계약은 주보험으로 중대한 질병 진단 시 3천만 원을 지급하는 C 보험과, 특정 질병(양성뇌종양, 경계성종양, 갑상선암, 중증도화상) 진단 시 6백만 원을 지급하는 G보장특약을 포함하고 있었습니다. 원고는 2020년 3월 6일 갑상선암(C73) 및 머리, 얼굴, 목의 림프절 전이암(C770) 진단을 받았습니다. 피고는 G보장특약에 따라 6백만 원을 지급했으나, 주보험인 C 보험금 3천만 원은 원발 부위가 갑상선암이라는 이유로 지급을 거절했습니다. 이에 원고는 피고가 계약 체결 당시 림프절 전이암 중 갑상선을 일차부위로 하는 질병을 '중대한 암'에서 제외한다는 약관 조항에 대해 설명의무를 이행하지 않았으므로 해당 조항은 무효이며, 주보험금 3천만 원 전액을 지급해야 한다고 주장하며 소송을 제기했습니다.
보험계약에서 '갑상선암 및 림프절 전이암 중 갑상선을 일차부위로 하는 질병'을 '중대한 암'에서 제외하는 약관 조항이 설명의무 대상에 해당하는 중요한 내용인지 여부 보험회사가 해당 약관 조항에 대한 설명의무를 이행했는지 여부 설명의무 위반으로 약관 조항이 보험계약 내용에 편입되지 않을 경우, 이미 지급된 특약 보험금을 주계약 보험금에서 공제해야 하는지 여부 보험료 납입채무 부존재 확인 청구에 있어 확인의 이익이 존재하는지 여부
법원은 보험회사가 중요한 약관 조항인 갑상선암 관련 림프절 전이암의 중대한 암 제외 조항에 대해 설명의무를 다하지 않았으므로, 해당 조항은 보험계약의 내용이 될 수 없다고 보아 보험금을 지급해야 한다고 판단했습니다. 다만, 이미 지급된 갑상선암 특약 보험금은 중대한 암 보험금에서 공제하여 총 2천4백만 원을 지급하도록 했습니다. 이는 한 가지 질병에 대해 이중으로 보험금을 받는 것을 방지하기 위한 것으로 보입니다. 또한, 보험료 납입채무 부존재 확인 청구는 다툼의 여지가 없는 부분에 대한 것이어서 각하되었습니다.
본 사건은 보험계약에 있어 보험사의 설명의무와 보험약관 해석의 원칙 및 채무부존재확인의 이익에 관한 법리를 다루고 있습니다.
1. 보험약관의 명시·설명의무: 보험계약 체결 시 보험사는 보험계약자에게 보험약관에 기재된 보험상품의 내용, 보험료율, 청약서 기재사항 변동 등 '중요한 내용'을 구체적이고 상세하게 설명할 의무가 있습니다. 여기서 '중요한 내용'이란 사회통념상 고객이 계약 체결 여부나 그 대가를 결정하거나 계약 체결 후 어떤 행동을 취할지에 관해 직접적인 영향을 미칠 수 있는 사항을 말합니다. 이러한 설명의무는 보험계약자가 알지 못하는 약관의 중요한 사항으로 인해 예상치 못한 불이익을 받는 것을 방지하기 위함입니다. 만약 보험사가 설명의무를 위반하여 보험계약을 체결한 경우에는 그 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없습니다. 다만, 약관 내용이 거래상 일반적이고 공통적인 것이거나, 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었던 사항, 또는 법령을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이라면 설명의무가 면제될 수 있습니다(대법원 2010. 7. 15. 선고 2010다19990 판결, 대법원 2025. 3. 13. 선고 2023다250746 판결 등 참조). 본 사건에서 법원은 '갑상선암 및 림프절 전이암 중 갑상선을 일차부위로 하는 질병'을 '중대한 암'에서 제외하는 조항이 보험금 지급의무, 보장 범위 또는 보험금 지급액과 직결되는 핵심적 사항으로서 설명의무의 대상이 되는 '중요한 내용'에 해당하며, 보험사가 이에 대한 설명의무를 이행하지 않았다고 판단했습니다.
2. 보험약관 해석의 원칙: 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 해당 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석해야 합니다. 이때 개별 계약 당사자가 의도한 목적이나 의사를 참작함이 없이 '평균적 고객의 이해 가능성'을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적으로 해석해야 합니다(대법원 2010. 11. 25. 선고 2010다45777 판결 등 참조). 본 사건에서는 보험계약 약관이 '최초 1회에 한정'하여 중대한 질병 보험금을 지급한다고 규정하고 있음을 고려하여, 비록 설명의무 위반으로 '중대한 암'으로 인정되었더라도 이미 지급된 G보장특약에 따른 갑상선암 보험금(6백만 원)을 중대한 암 보험금(3천만 원)에서 공제하여 총 2천4백만 원만 지급하도록 하여 이중 지급을 방지했습니다.
3. 채무부존재확인의 이익: 권리 또는 법률관계의 존부확인은 '다툼 있는 범위'에 대해서만 청구하면 되는 것이므로, 채무자가 채권자 주장의 채무 중 일부의 채무가 있음을 인정하고 이를 초과하는 채무는 없다고 다투는 경우, 채무자가 인정하는 채무 부분에 대해서는 그 존재에 대해 다툼이 없으므로 확인의 이익이 없고, 이를 초과하는 부분에 대해서만 채무자로서 채무부존재확인의 이익이 있습니다(대법원 1983. 6. 14. 선고 83다카37 판결 참조). 본 사건에서 원고가 인정한 보험료 납입채무 부분에 대해서는 다툼이 없어 확인의 이익이 없다고 보아, 해당 부분의 청구는 각하되었습니다.
보험에 가입할 때는 약관 내용을 꼼꼼히 확인하고, 특히 보장하지 않는 조건이나 제한 사항에 대해 보험 설계사에게 구체적으로 설명을 요구해야 합니다. 보험 설계사의 설명 내용이 불충분하다고 판단될 경우, 서면이나 녹취 등 증거를 남겨두는 것이 좋습니다. '중요한 내용'으로 분류되는 약관 조항에 대해 보험사가 설명의무를 다하지 않았다면, 해당 조항은 계약 내용에 포함되지 않아 보험금 지급 거절의 근거가 되지 않을 수 있습니다. 암 진단 시 원발 부위와 전이 부위에 대한 보험금 지급 기준이 다를 수 있으므로, 어떤 경우에 '중대한 암'으로 인정되고 어떤 경우에 특정 특약으로만 보장되는지 사전에 명확히 이해해야 합니다. 특정 질병에 대해 주계약과 특약이 모두 적용될 수 있는 상황에서는 이미 지급받은 특약 보험금이 주계약 보험금에서 공제될 수 있다는 점을 인지해야 합니다. 법률관계의 확인을 구하는 소송을 제기할 때에는 다툼의 대상이 되는 법률관계에 대해서만 청구해야 하며, 당사자 간에 이견이 없는 부분에 대해서는 확인의 이익이 인정되지 않아 소송이 각하될 수 있습니다.
