보험
원고들은 실손의료보험 가입자로서 백내장 진단 후 다초점 인공수정체 삽입 수술을 받고 보험사에 입원의료비를 청구했으나 보험사들이 이를 거절하자 소송을 제기했습니다. 보험사들은 다초점 인공수정체 수술이 시력교정술에 해당하여 보상 범위가 아니며 원고들이 실질적인 입원 치료를 받지 않았으므로 보험금 지급 의무가 없다고 주장했습니다. 법원은 원고들의 백내장 수술이 시력교정술이라고 단정하기 어렵다고 판단했으나, 원고들이 보험 약관에서 정한 ‘입원 치료’ 요건을 충족하지 못했다고 보고 원고들의 청구를 모두 기각했습니다.
원고들은 실손의료보험 계약을 맺은 보험자들인 피고들에게 백내장 수술(좌·우안 다초점 인공수정체 삽입술 등) 후 발생한 입원의료비의 지급을 청구했습니다. 피고들은 다초점 인공수정체 삽입술이 시력교정술에 해당하여 보험 약관상 보상 범위가 아니거나 원고들이 입원 치료를 받은 것으로 볼 수 없으므로 보험금을 지급할 의무가 없다고 주장하며 보험금 지급을 거절했습니다. 이에 원고들은 백내장 진단을 받아 수술 후 입원 치료를 받았으므로 피고들에게 보험 약관에 따른 입원의료비 지급을 요구하며 소송을 제기하게 되었습니다.
백내장 다초점 인공수정체 삽입 수술이 실손의료보험 약관상 보상하지 않는 ‘시력교정술’에 해당하는지 여부 및 원고들이 이 사건 수술 당시 보험 약관에서 정한 ‘입원 치료’를 받은 것으로 볼 수 있는지 여부가 주요 쟁점이 되었습니다.
원고들의 피고들에 대한 보험금 청구를 모두 기각하고 소송비용은 원고들이 부담하도록 판결했습니다.
법원은 다초점 인공수정체 삽입술이 백내장 치료 목적으로 시행되었고 시력교정 효과가 필연적으로 발생하더라도 이를 보험 약관에서 보상하지 않는 ‘시력교정술’로 단정할 증거가 부족하다고 판단했습니다. 그러나 원고들이 받은 백내장 수술이 보험 약관에서 정한 ‘입원 치료’의 요건을 충족하지 못한다고 보았습니다. 특히 입원실 체류 시간, 의료진의 지속적인 관찰 필요성, 자택 치료 곤란성 등을 종합적으로 고려할 때, 대부분의 원고들이 6시간 미만으로 병원에 머물렀고 심지어 6시간 이상 머문 경우에도 실질적인 입원 치료가 이루어졌다는 증거가 부족하며 일반적인 백내장 수술이 입원이 필요한 수술로 보이지 않는다는 점을 근거로 삼았습니다. 또한 백내장 수술에 적용되는 포괄수가제 변경 내용이 실손보험 약관의 ‘입원’ 개념 해석에 영향을 미치지 않는다고 보았고 피고들이 보험계약자 평등 대우 원칙을 위반했다고 보기도 어렵다고 판단하여 원고들의 청구를 최종적으로 기각했습니다.
실손의료보험에서 '입원' 여부는 단순히 입원실에 머무른 시간만이 아니라, 환자의 증상과 진단, 실제 치료 내용과 경위, 의료진의 지속적인 관찰 및 관리의 필요성, 통원 치료의 곤란성 등 여러 요소를 종합적으로 고려하여 판단됩니다. 보험금 청구 시에는 치료의 목적(질병 치료 vs. 미용 또는 시력 교정), 입원 치료의 실질적인 필요성과 실제 의료 행위 기록을 명확히 증명할 수 있는 자료를 준비하는 것이 중요합니다. 특히 백내장 수술과 같이 짧은 시간 내에 이루어지고 당일 귀가가 흔한 경우, 보험 약관상의 '입원' 정의와 보건복지부 고시 등을 정확히 확인하고 해당 수술이 객관적으로 입원을 요하는 치료였음을 입증할 필요가 있습니다. '입원/퇴원 확인서'만으로는 실질적인 입원 치료를 인정하기 어려울 수 있으므로, 진료기록부 등 상세한 의료 기록을 통해 실제 이루어진 처치 및 관찰 내역을 구체적으로 증명해야 합니다.
