P한의원의 자동차보험 진료비 삭감에 대한 보험사 진료수가 청구 사건

원고인 P한의원 원장은 교통사고 피해자들을 치료한 후 보험사에 자동차보험진료수가 지급을 청구했습니다. 하지만 건강보험심사평가원이 현지확인 심사를 거쳐 청구액 중 상당액인 247,552,710원을 삭감했습니다. 원고는 이에 대해 심사평가원에 이의제기를 했으나 기각되었고, 이후 자동차보험진료수가 분쟁심의회에 심사를 청구하지 않은 채 곧바로 보험사들을 상대로 진료수가 지급 소송을 제기했습니다. 법원은 원고가 심사평가원의 이의제기 기각 결정 통보일로부터 30일 이내에 심의회에 심사 청구를 하지 않아 당사자 간에 심사 결과에 대한 합의가 성립된 것으로 간주된다고 판단하여, 원고의 청구를 기각했습니다.

관련 당사자

• 원고: A (천안시에서 P한의원을 운영하는 한의사)
• 피고들: B 주식회사, C 주식회사, D 주식회사, E 주식회사, F 주식회사, G 주식회사, H 주식회사, I 주식회사, J연합회, K 주식회사, L 공제조합, M연합회, N 주식회사, O 주식회사 (자동차종합보험계약에 따른 보험금을 지급해야 할 지위에 있는 보험자들)

분쟁 상황

P한의원을 운영하는 원고는 교통사고 피해자들에게 침술 등 한방 치료를 제공하고, 피고인 보험사들에게 총 373,312,000원의 자동차보험진료수가 지급을 청구했습니다. 하지만 자동차손해배상 보장법에 따라 진료수가 심사 업무를 위탁받은 건강보험심사평가원은 현지확인 심사를 통해 원고의 청구액 중 247,552,710원을 삭감하는 결정을 내렸습니다. 원고는 이 결정에 불복하여 심사평가원에 이의제기했으나 기각되었고, 이어서 자동차보험진료수가 분쟁심의회에 심사를 청구하지 않고 피고 보험사들을 상대로 소송을 제기하며 삭감된 진료비의 지급을 요구했습니다. 원고는 심사평가원이 뜸(소애주구)과 한방첩약의 기준을 부당하게 적용하여 진료비를 삭감했다고 주장했습니다.

핵심 쟁점

이 사건의 주요 쟁점은 다음과 같습니다. 첫째, 원고가 건강보험심사평가원의 이의제기 기각 결정에 불복하여 자동차보험진료수가 분쟁심의회에 심사를 청구하지 않고 바로 소송을 제기한 것이 적법한지 여부입니다. 둘째, 자동차손해배상 보장법상 심의회에 심사를 청구하지 않은 경우 심사 결과에 합의한 것으로 간주된다는 규정이 소송에서 원고의 권리보호 이익을 제한하는지 여부입니다. 셋째, 건강보험심사평가원의 진료수가 삭감 결정이 객관적으로 합리성이 없어 부당하다고 볼 만한 특별한 사정이 있었는지 여부입니다.

법원의 판단

법원은 원고의 피고들에 대한 청구를 모두 기각하고, 소송 비용은 원고가 부담하도록 판결했습니다.

결론

법원은 자동차손해배상 보장법 제19조 제1항 및 제3항에 따라, 원고가 심사평가원의 이의제기 기각 결정 통보일인 2022년 12월 29일과 2023년 1월 4일경부터 30일 이내에 자동차보험진료수가 분쟁심의회에 심사를 청구하지 않아, 그 기간이 경과한 날에 원고와 피고들 사이에 심사평가원의 심사 결과에 대한 합의가 성립된 것으로 간주된다고 판단했습니다. 또한, 심사평가원의 심사 결정이 객관적으로 합리성이 없다고 볼 만한 특별한 사정이 있다거나 실제 진료 및 시술 내역에 기초하지 않아 부당하다고 인정할 증거가 부족하다고 보았습니다. 따라서 원고의 청구는 이유 없다고 결론 내렸습니다.

연관 법령 및 법리

이 사건은 주로 자동차손해배상 보장법(이하 '자동차손배법') 제19조와 제21조의 적용과 해석에 관한 것입니다. 자동차손배법 제19조 제1항은 보험회사 등과 의료기관이 심사 결과 또는 조정 결과에 이의가 있는 때에는 이의제기 결과를 통보받은 날부터 30일 이내에 심의회에 그 심사를 청구할 수 있다고 규정합니다. 제19조 제3항은 이 기간에 심사를 청구하지 아니하면 그 기간이 끝나는 날에 의료기관이 지급 청구한 내용, 심사 결과 또는 조정 결과에 합의한 것으로 본다고 명시하고 있습니다. 법원은 이 규정에 따라 원고가 30일 이내에 심의회에 심사를 청구하지 않았으므로, 피고들과 심평원의 심사 결과에 대해 합의가 성립된 것으로 간주된다고 판단했습니다. 또한, 법원은 심사평가원의 심사 결정이 객관적으로 합리성이 없다고 볼만한 특별한 사정이 없는 한, 이를 진료수가 청구의 적정성을 판단하는 기준으로 참작할 수 있다고 보았습니다. 다만, 법원은 심의회 심사 청구를 거치지 않고 소송을 제기한 것이 소송 요건에 위배된다거나 원고에게 권리보호의 이익이 없다는 피고들의 주장은 받아들이지 않았는데, 이는 자동차손배법에 심의회 심사를 반드시 거쳐야 소송을 제기할 수 있다는 명시적인 규정이 없고, 합의 간주 규정은 본안에서 판단될 사항이지 소송 제기 자체를 제한하는 재판상 화해와 같은 효력은 없다고 해석했기 때문입니다.

참고 사항

교통사고 진료수가 관련 분쟁이 발생했을 때, 의료기관은 건강보험심사평가원의 심사 결과나 이의제기 결정에 불복할 경우, 통보받은 날로부터 30일 이내에 자동차보험진료수가 분쟁심의회에 심사를 청구해야 합니다. 이 절차를 거치지 않으면 심사 결과에 대해 당사자 간에 합의가 성립된 것으로 간주되어 추후 소송에서 불리하게 작용할 수 있습니다. 심사평가원의 심사 결정이 부당하다고 주장하는 경우, 그 결정이 객관적으로 합리성이 없음을 입증할 충분한 증거를 확보해야 합니다. 이는 실제 진료 및 시술 내역을 명확하게 기록하고, 관련 진료수가심사지침에 대한 정확한 이해를 바탕으로 해야 합니다. 이 사건에서 원고는 뜸 시술과 한방첩약에 대한 심사 기준 적용의 부당성을 주장했으나, 법원은 이를 인정할 증거가 부족하다고 보았습니다.