보험
원고는 피고 보험사와 암 보험 계약을 체결했습니다. 원고는 2013년 갑상선암으로 일반암 보험금 2천만 원을 지급받았고 2019년 급성 골수 백혈병(고액암) 진단을 받아 고액암 보험금 5천만 원을 청구했습니다. 피고 보험사는 약관상 암 진단에 대해 1회만 보험금을 지급한다는 이유로 거부했으나 법원은 고액암과 일반암 각각 1회씩 보험금을 지급하는 것으로 약관을 해석하여 원고 승소 판결을 내렸습니다.
원고 A는 2000년 피고 B 주식회사와 암진단, 암수술, 암입원 등에 대한 보험금을 지급하는 C보험 계약을 체결했습니다. 원고는 2013년 9월 갑상선암(일반암) 진단을 받고 피고로부터 일반암치료비 2천만 원을 지급받았습니다. 이후 원고는 2019년 9월 급성 골수 백혈병(고액암) 진단을 받았고 이를 이유로 피고에게 고액암 보험금 5천만 원 지급을 청구했습니다. 그러나 피고는 이 사건 보험이 암진단에 대해 1회에 한하여 보험금을 지급하므로, 원고가 이미 갑상선암으로 보험금을 지급받았기에 더 이상 지급할 의무가 없다고 주장하며 보험금 지급을 거부하여 소송이 제기되었습니다.
이 사건 보험 약관에서 암 진단에 대해 ‘1회에 한하여 보험금을 지급한다’는 조항이 일반암과 고액암을 포괄하여 한 번만 지급한다는 의미인지, 아니면 일반암과 고액암 각각에 대해 한 번씩 지급한다는 의미인지에 대한 해석
피고는 원고에게 고액암 치료비 명목으로 5천만 원 및 이에 대한 지연손해금(2019년 10월 1일부터 2021년 11월 15일까지는 연 6%, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 12%)을 지급해야 합니다. 소송비용은 피고가 부담합니다.
법원은 이 사건 보험 약관이 고액암과 일반암을 구별하고 보험금 액수에도 차이를 둔 점, 각 지급사유에 '1회의 진단확정에 한함'이라고 기재된 점 등을 종합적으로 고려하여, 고액암과 일반암 각각에 대해 1회에 한하여 보험금을 지급한다는 취지로 해석하는 것이 타당하다고 판단했습니다. 따라서 피고는 원고에게 백혈병 진단에 따른 고액암치료비 5천만 원과 지연손해금을 지급할 의무가 있습니다.
이 사건의 핵심은 보험 약관의 해석에 있습니다. 법원은 약관을 해석할 때 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 해석해야 하며, 고객에 따라 다르게 해석되어서는 안 된다고 봅니다. 특히, 약관의 내용이 명백하지 못하거나 의심스러울 때에는 작성자인 보험회사에게 불리하게, 보험계약자에게 유리하게 해석하는 ‘작성자 불이익의 원칙’이 적용될 수 있습니다. 이 사건에서는 보험 약관 제17조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1호와 제2호에서 고액암과 일반암을 명확히 구분하고 각각의 경우에 ‘1회의 진단확정에 한함’이라고 기재한 점, 그리고 고액암과 일반암의 보험금 액수가 다른 점 등을 종합하여 판단했습니다. 이는 각 암의 유형에 따라 보험금 지급 횟수를 달리 적용하는 것으로 해석하는 것이 합리적이라는 법원의 판단 기준이 됩니다. 또한, 보험금 지급 지연에 대한 이자율은 상법(보험금 청구일로부터 3일 후부터 소장 부본 송달일까지는 연 6%)과 소송촉진 등에 관한 특례법(그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 12%)에 따라 정해집니다.
보험 계약 시 약관의 내용을 충분히 숙지하고 암의 종류(일반암, 고액암 등)에 따른 보험금 지급 조건과 지급 횟수를 명확히 이해하는 것이 중요합니다. 특히, 암 진단이 여러 번 발생했을 때 각 진단에 대한 보험금 지급 여부와 기준은 약관 해석에 따라 달라질 수 있으므로, 관련 조항을 면밀히 확인해야 합니다. 약관의 내용이 불분명하거나 상충될 경우, 보험 계약자에게 유리하게 해석될 수 있다는 점을 인지하고 자신의 권리를 주장할 수 있습니다. 보험금 청구가 거부된 경우, 보험 약관의 구체적인 내용과 실제 진단 내용을 바탕으로 법률 전문가와 상담하여 대응 방안을 모색하는 것이 바람직합니다.
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