행정
학교법인 가톨릭학원이 운영하는 서울성모병원이 백혈병 환자들에게 조혈모세포이식과 관련하여 국민건강보험 기준을 벗어난 비급여 진료비(임의 비급여 진료행위)를 징수하자, 건강보험심사평가원이 이를 과다본인부담금으로 보고 환불을 명령했습니다. 병원은 이 명령에 불복하여 소송을 제기했고, 법원은 해당 비급여 진료행위가 의학적으로 필요했고 당시 적절한 사전 절차가 미비했으며 환자에게 충분히 설명하고 동의를 얻었다면 과다본인부담금으로 볼 수 없다고 판단하여, 환자 면담 이후 발생한 임의 비급여 진료비에 대한 환불 명령은 취소했습니다. 다만, 면담 이전 진료 부분 및 건강보험 적용 대상임에도 비급여로 징수한 부분은 여전히 과다본인부담금으로 보아 환불 명령이 유지되었습니다.
원고 병원은 2005년부터 2006년까지 백혈병 환자들(A, B)에게 조혈모세포이식 수술 및 관련 치료를 시행하며 본인부담금을 징수했습니다. 2010년경 환자들의 요청으로 건강보험심사평가원은 원고 병원의 진료비 내역을 심사했고, 국민건강보험 요양급여기준을 위반하여 징수된 금액을 '과다본인부담금'으로 확인하고 환자들에게 환불할 것을 명령했습니다. 심사평가원은 부당 징수 유형을 세 가지로 분류했습니다.
요양기관이 건강보험 기준을 벗어나 환자에게 '임의 비급여 진료행위'를 하고 그 비용을 받은 경우, 해당 진료비가 '과다본인부담금'에 해당하여 환불 대상이 되는지 여부. 특히, 진료행위 당시 적절한 사전 절차가 미비했거나 회피하기 어려운 상황이었는지, 의학적 안전성·유효성·필요성을 갖추었는지, 그리고 환자에게 충분히 설명하고 동의를 얻었는지의 세 가지 요건 충족 여부가 핵심 쟁점이었습니다.
제1심판결을 변경하여, 건강보험심사평가원이 원고에게 과다본인부담금임을 확인하고 환불을 명한 처분 중 '처분적법 부분'으로 인정된 금액을 초과하는 부분을 취소했습니다. 이는 이 사건 수진자들과의 '면담 이후'에 이루어진 임의 비급여 진료행위(B형 부당징수 중 '별도산정 불가 부분 면담 후(B2)', C형 부당징수 중 '허가사항 외 투약 부분 면담 후(C2)' 금액)에 대한 진료비는 과다본인부담금에 해당하지 않는다고 본 것입니다. 반면, '급여정산 부분(A형 부당징수)'과 '면담 이전'에 이루어진 임의 비급여 진료행위(B형 부당징수 중 '별도산정 불가 부분 면담 전(B1)', C형 부당징수 중 '허가사항 외 투약 부분 면담 전(C1)' 금액)는 과다본인부담금에 해당하여 환불 명령이 적법하다고 보았습니다. 소송 총비용 중 70%는 원고가, 30%는 피고가 부담하도록 했습니다.
병원은 환자들에게 조혈모세포이식 관련 임의 비급여 진료를 제공하고 그 비용을 징수한 것이 부당하다고 한 건강보험심사평가원의 처분 중 일부를 취소시켰습니다. 특히 환자들에게 치료 내용과 비용에 대해 충분히 설명하고 동의를 얻은 후의 비급여 진료는 의학적 필요성이 인정되고 사전 절차 미비 등의 사정이 있었다면 정당한 진료비로 인정될 수 있다는 법원의 판단을 받게 되었습니다. 그러나 설명을 충분히 하지 않았거나 건강보험이 적용되어야 할 진료임에도 비급여로 징수한 부분에 대해서는 여전히 환불해야 하는 결과가 되었습니다.
본 판례는 요양기관의 '임의 비급여 진료행위'가 과다본인부담금에 해당하는지 여부를 판단하는 중요한 기준을 제시합니다. 이는 주로 구 국민건강보험법(2010. 1. 18. 법률 제9932호 개정 전, 2006. 10. 4. 법률 제8034호 개정 전)과 의료급여법의 관련 조항 및 대법원 전원합의체 판결(2012. 6. 18. 선고 2010두27639,27646)의 법리에 기초하고 있습니다.
관련 법령 해설:
적용된 법리: 대법원 전원합의체 판결은 요양기관이 건강보험 틀 밖에서 '임의 비급여 진료행위'를 하고 그 비용을 가입자 등으로부터 지급받았더라도, 다음 세 가지 요건을 모두 충족하면 이를 '부당한 방법'으로 볼 수 없다고 판단합니다.
