한방병원 조리사 근무시간 허위 청구 요양급여 환수 사건

원고는 자신이 운영하는 한방병원에서 조리사의 근무 형태를 사실과 다르게 기재하여 입원환자 식대를 가산하여 요양급여를 청구한 혐의로 국민건강보험공단으로부터 약 767만 원의 요양급여비 환수 처분을 받았습니다. 원고는 조리사가 실제 전일제 근무자였으므로 처분 사유가 없었고, 이미 업무정지 처분도 받았기에 이번 환수 처분은 재량권 일탈·남용에 해당한다고 주장하며 처분 취소 소송을 제기했습니다. 법원은 현지조사 당시 원고가 제출한 사실확인서의 증거가치를 인정하고, 환수 처분이 재량권 남용에 해당하지 않는다고 판단하여 원고의 청구를 기각했습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 광주 남구 C한방병원을 운영하고 있는 사람
• 피고 국민건강보험공단: 건강보험 요양급여 및 의료급여 관련 업무를 담당하는 기관

분쟁 상황

원고는 광주에 위치한 C한방병원을 운영하고 있었습니다. 2018년 5월경 보건복지부는 이 한방병원에 대해 건강보험 요양급여 및 의료급여 전반에 대한 현지조사를 실시했습니다. 조사 결과, 조리사 D의 실제 근무 현황(근무시간 오전 6시 30분부터 오후 5시 30분까지, 2일 근무 1일 휴무 형태로 하루 4시간 휴식)과 달리, 원고가 D을 전일제 조리사로 허위 기재하여 입원환자 식대를 가산하는 방식으로 요양급여를 부당하게 청구한 사실이 드러났습니다. 이에 보건복지부장관은 2020년 5월 7일 원고에게 20일의 요양기관 업무정지 처분을 내렸습니다. 이후 피고인 국민건강보험공단은 2020년 7월 13일, 보건복지부의 업무정지 처분과 동일한 사유로 원고에게 7,667,710원의 요양급여비를 환수하라는 처분을 내렸습니다. 원고는 이 환수 처분이 부당하다고 주장하며 처분 취소 소송을 제기했습니다.

핵심 쟁점

이 사건의 주요 쟁점은 두 가지였습니다.

1. 처분 사유의 존부: 조리사 D이 원고의 주장대로 실제 전일제 조리사에 해당하여 요양급여비 환수 처분 사유가 존재하지 않는지 여부입니다.
2. 재량권 일탈·남용 여부: 보건복지부장관으로부터 이미 20일의 요양기관 업무정지 처분을 받은 상황에서 피고가 부당이득금 전액인 7,667,710원을 환수한 것이 비례원칙에 위반하여 재량권을 벗어나거나 남용한 것인지 여부입니다.

법원의 판단

법원은 원고의 주장을 모두 받아들이지 않고, 피고 국민건강보험공단의 요양급여비 환수 결정이 적법하다고 판단하여 원고의 청구를 기각했습니다.

결론

원고가 제기한 실사요양급여비 환수결정 취소 소송은 기각되었으며, 이로 인해 약 767만 원의 요양급여비 환수 처분이 유효하게 유지되었습니다. 소송 비용은 원고가 부담하게 되었습니다.

연관 법령 및 법리

이 사건과 관련하여 다음의 법령 및 법리가 적용되었습니다.

• 국민건강보험법 제57조 제1항 (부당이득의 징수)​: 이 조항은 공단이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수할 수 있도록 규정합니다. 이 조항의 입법 취지는 요양기관이 부당한 방법으로 급여 비용을 청구하는 것을 방지하여 건강보험 및 의료급여 재정의 건전성을 확보하려는 것입니다. 법원은 이 조항에 따른 부당이득 징수를 공단의 재량행위로 보고 있으며, 공단은 부당 금액의 전부 또는 일부를 징수할 수 있습니다.
• 행정관청의 현지조사 시 사실확인서의 증거가치: 행정관청이 현지조사를 실시하는 과정에서 조사 상대방으로부터 구체적인 위반 사실을 스스로 인정하는 내용의 확인서를 받았다면, 그 확인서가 작성자의 의사에 반하여 강제로 작성되었거나 내용이 미비하여 구체적인 사실에 대한 증명 자료로 삼기 어렵다는 등의 특별한 사정이 없는 한 그 확인서의 증거가치는 쉽게 부정할 수 없습니다 (대법원 2002. 12. 6. 선고 2001두2560 판결 등 참조). 이는 조사 대상자가 직접 서명한 문서에 대해 법원이 신뢰를 부여하는 원칙입니다.
• 재량권 일탈·남용 판단 기준: 제재적 행정처분이 사회 통념상 재량권의 범위를 벗어나거나 남용했는지 여부는 처분 사유가 된 위반 행위의 내용, 해당 처분 행위로 달성하려는 공익 목적, 그리고 이에 따르는 여러 사정들을 객관적으로 심리하여 공익 침해의 정도와 그 처분으로 인해 개인이 입게 될 불이익을 비교 교량하여 판단해야 합니다 (대법원 1992. 6. 23. 선고 92누2851 판결, 대법원 2006. 2. 9. 선고 2005두11982 판결 등 참조). 특히 국민의 건강보험료나 세금을 재원으로 하는 요양급여의 특성상, 재정 건전성 확보라는 공익적 가치가 매우 중요하게 고려됩니다. 재량권의 일탈·남용에 대한 증명 책임은 그 행정행위의 효력을 다투는 사람에게 있습니다.

참고 사항

유사한 문제 상황에 처했을 때 다음 사항들을 참고할 수 있습니다:

• 사실확인서 작성의 신중함: 행정기관의 현지조사 과정에서 작성하는 사실확인서는 본인의 의사에 반하여 강제로 작성되었거나 내용이 불충분하다는 등의 특별한 사정이 없는 한 매우 강력한 증거 자료로 인정됩니다. 따라서 확인서 작성 시 내용을 꼼꼼히 검토하고 정확하게 기재해야 합니다.
• 증거 자료의 중요성: 현지조사 이후에 제출하는 근무확인서나 CCTV 영상 등은 현지조사 당시의 확인서 내용을 뒤집을 만한 명확하고 신빙성 있는 근거가 있어야 법원에서 인정받을 수 있습니다. 증거는 조사 이후가 아닌, 조사 시점의 사실을 정확히 반영해야 합니다.
• 요양기관의 기록 관리: 요양기관은 직원의 실제 근무 시간, 급여 지급 내역 등 요양급여 청구의 근거가 되는 자료를 정확하고 투명하게 관리해야 합니다. 부당 청구가 발생하지 않도록 내부 시스템을 철저히 점검하는 것이 중요합니다.
• 환수 처분의 재량권: 국민건강보험법 제57조 제1항에 따른 요양급여비 환수 처분은 공단의 재량행위에 해당합니다. 법원은 재량권 일탈·남용 여부를 판단할 때, 위반 행위의 내용, 건강보험 재정 건전성 확보라는 공익 목적, 환수 금액의 과도함 여부 등 여러 요소를 종합적으로 고려합니다.
• 타 행정처분과의 관계: 이미 업무정지 등 다른 행정처분을 받았다고 하더라도, 부당하게 청구된 요양급여비에 대한 환수 처분이 재량권 일탈·남용에 해당한다고 무조건 주장하기는 어렵습니다. 특히 국민의 건강보험료나 세금을 재원으로 하는 요양급여의 특성상, 재정 건전성 확보라는 공익적 가치가 높게 평가됩니다.