척추 수술 후 건강보험 급여비용 삭감에 대한 의사의 불복 사건

한 의사가 운영하는 병원에서 환자들에게 시행한 척추 수술 후 건강보험심사평가원에 요양급여비용을 청구했으나, 심사평가원이 조기 수술의 필요성과 충분한 보존적 치료의 부재를 이유로 해당 비용을 삭감했습니다. 의사는 이에 불복하여 재심사, 이의신청, 심판청구를 모두 거쳤지만 기각되었고, 결국 삭감 처분 취소를 구하는 행정소송을 제기했습니다. 그러나 법원은 의사가 제출한 증거만으로는 수술이 요양급여 기준에 합치한다고 인정하기 부족하다며, 의사의 청구를 모두 기각하고 건강보험심사평가원의 삭감 처분이 적법하다고 판결했습니다.

관련 당사자

• 의사 A (원고): 전주시 덕진구에서 'C병원'을 운영하는 의사로, 환자들에게 척추 관련 수술을 시행한 후 요양급여비용을 청구했으나 삭감되자 이를 다투기 위해 소송을 제기했습니다.
• 건강보험심사평가원 (피고): 요양급여비용에 대한 심사와 지급 업무를 담당하는 공공기관으로, 의사 A가 청구한 척추 수술 비용이 건강보험 요양급여 기준에 부합하지 않는다고 판단하여 비용을 삭감했습니다.

분쟁 상황

의사 A는 자신이 운영하는 C병원에서 여러 환자에게 관혈적 추간판제거술, 척추고정술, 골편절채술 등 척추 관련 수술을 시행했습니다. 수술 후 의사 A는 이들 수술에 대한 요양급여비용을 건강보험심사평가원에 청구했습니다. 그러나 건강보험심사평가원은 해당 수술들이 ▲조기 수술의 필요성이 충분하지 않거나 ▲수술 전 충분하고 적극적인 보존적 치료가 이루어지지 않았다는 이유로 청구된 요양급여비용 중 일부를 삭감했습니다. 의사 A는 이러한 삭감 처분에 대해 D 환자의 신경마비 진행, E 환자의 3개월 이상 보존적 치료에도 증상 호전 없음, F 환자의 오랜 통증 기간과 학생 신분으로 인한 보존적 치료의 어려움, G 환자의 오랜 기간 보존적 치료에도 증상 호전 없음 및 신경마비 증상 심화, H 환자의 급격한 증상 심화 및 한 달 이상 보존적 치료에도 호전 없음, I 환자의 마미증후군 소견 등을 주장하며 수술의 정당성과 요양급여 인정의 필요성을 피력했습니다. 그는 재심사청구, 이의신청, 심판청구 등 불복 절차를 밟았으나 모두 기각되자, 최종적으로 법원에 이 사건 각 처분의 취소를 구하는 소송을 제기했습니다.

핵심 쟁점

이 사건의 핵심 쟁점은 의사 A가 환자들에게 시행한 척추 수술들이 건강보험 요양급여의 기준에 적합하게 이루어졌는지 여부입니다. 특히 수술 전 충분하고 적극적인 보존적 치료가 선행되었는지, 그리고 조기 수술이 반드시 필요할 정도의 의학적 소견이 있었는지가 주요 쟁점이 되었습니다. 건강보험심사평가원의 요양급여비용 삭감 처분이 법적으로 타당한지 여부를 법원에서 판단하는 것이 이 사건의 주요 과제였습니다.

법원의 판단

법원은 원고인 의사 A의 청구를 모두 기각하고, 소송비용은 원고가 부담하도록 판결했습니다. 이는 건강보험심사평가원이 의사 A에게 내린 요양급여비용 삭감 처분이 법적으로 적법하다고 인정한 것입니다.

결론

법원은 의사 A가 제출한 증거만으로는 시행한 척추 수술들이 국민건강보험법령 및 관련 고시에서 정한 요양급여의 기준에 합치한다고 인정하기에 부족하다고 판단했습니다. 특히 D, G 환자의 경우 심의사례에서 정한 보존적 치료 기간인 6~12주를 충족하지 못한 상태에서 수술이 시행되었고, 신경마비 진행 등 조기 수술의 필요성을 입증할 객관적인 기록이 부족했습니다. E, F 환자에게 시행된 척추고정술도 불안정성이 없거나 예방적 성격이 강하여 요양급여 인정 기준에 부합하지 않는다고 보았습니다. H, I 환자의 경우에도 수술 전 다른 의료기관에서의 보존적 치료 증거가 없거나, 이 사건 병원에서의 치료 기간이 매우 짧아 충분한 보존적 치료가 이루어졌다고 보기 어렵다고 판단했습니다. 감정의의 소견 또한 원고의 주장을 뒷받침하지 못했습니다. 이에 따라 법원은 건강보험심사평가원의 요양급여비용 삭감 처분이 적법하다고 최종 결론을 내렸습니다.

연관 법령 및 법리

요양급여의 기준 및 원칙: 국민건강보험법 제41조 제2항과 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제1항에 따르면, 요양급여는 환자의 연령, 성별, 직업, 심신상태 등을 고려하여 진료의 필요가 인정될 때 정확한 진단을 토대로 의학적으로 인정되는 범위 내에서 최적의 방법으로, 경제적이고 비용효과적인 방법으로 실시되어야 합니다. 이는 불필요한 과잉진료를 막고 건강보험 재정을 효율적으로 사용하기 위함입니다. 척추 수술 요양급여 인정기준: 보건복지부장관이 고시한 구「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」은 추간판탈출증 등의 척추 수술에 대해 "통상 6~12주 동안 보존적 치료를 하여도 효과가 없는 참기 힘든 동통이 있는 경우" 또는 "신경학적 이상증상(운동신경마비 등)이 급속히 진행되는 경우, 마미증후군" 등 특정 상황에서만 요양급여를 인정하도록 규정하고 있습니다. 척추고정술 역시 "적절한 보존적 요법에도 불구하고 임상증상의 호전이 없는 경우"에 시행하는 것을 원칙으로 합니다. 심사기준의 적용: 국민건강보험법 제47조 제7항 및 구 국민건강보험법 시행규칙 제20조 제4항에 따라 건강보험심사평가원은 보건복지부장관이 고시한 요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 및 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 심사기준(이 사건 각 심의사례)에 따라 요양급여비용 청구를 심사합니다. 이러한 심사기준은 법령에서 정한 요양급여 인정기준을 구체적인 진료행위에 적용하기 위한 내부 지침이지만, 객관적으로 합리성이 인정되는 경우 법원에서 요양급여 적정성 판단의 세부기준으로 참작될 수 있습니다. 요양기관의 입증 책임: 요양기관이 건강보험공단에 요양급여비용을 청구하는 경우, 해당 요양급여가 법령 및 관련 고시에서 규정한 요양급여 기준에 부합한다는 점을 요양기관 스스로 입증해야 할 책임이 있습니다. 단순히 수술이 이루어졌다는 사실만으로는 부족하며, 수술의 의학적 필요성, 선행 보존적 치료의 충분성, 조기 수술의 불가피성 등을 객관적인 진료 기록과 의학적 소견으로 명확히 보여주어야 합니다. 이 사건에서 법원은 의사 A가 이러한 입증 책임을 다하지 못했다고 판단했습니다.

참고 사항

척추 질환으로 수술을 고려할 때에는 수술이 꼭 필요한 상황인지, 즉 급격한 신경마비 진행이나 마미증후군과 같은 응급 상황인지를 의료진과 충분히 상의해야 합니다. 응급 상황이 아니라면, 수술 전에 최소 6주에서 12주 이상 보존적 치료(물리치료, 약물치료, 신경차단술 등)를 충분히 시행했는지와 그 치료에도 증상이 호전되지 않았음을 객관적인 진료 기록으로 남기는 것이 중요합니다. 다른 병원에서 받았던 치료 이력이나 보존적 치료 내역이 있다면 이를 현재 진료하는 의료기관에 정확히 알리고, 해당 기록이 의료기록에 상세히 포함되도록 요청해야 합니다. 수술 후 요양급여비용 심사 시에는 요양기관이 해당 수술이 법령과 고시에서 정한 요양급여 기준에 합치한다는 것을 증명할 책임이 있다는 점을 인지해야 합니다. 따라서 진료 기록은 의학적 필요성과 적정성을 명확히 보여줄 수 있도록 상세하고 정확하게 작성되어야 합니다. 특히, 척추 질환 수술과 관련하여 건강보험심사평가원에서 공개하는 심사 기준이나 심의사례를 미리 확인하여 자신의 상황에 적용되는 기준이 무엇인지 파악하는 것이 좋습니다.