보험
원고는 피보험자가 2016년 교통사고로 인해 기존 척추측만증이 악화되고 흉추부터 요추까지 핀 고정술을 받아 '척추에 심한 운동장해를 남긴 때'에 해당하는 후유장해를 입었다며 보험회사인 피고에게 일반상해후유장해금, 상해입원급여금, 상해수술비, 자동차사고부상보장보험금 등 총 45,300,000원의 보험금과 지연손해금의 지급을 청구했습니다. 이에 피고는 피보험자가 교통사고로 인해 핀 고정술을 받은 것이 아니라 기존 질병 치료를 받은 것이므로 보험사고로 인한 손해가 아니라고 주장했습니다. 법원은 피보험자가 이 사건 교통사고 이전부터 척추측만증을 앓고 있었던 점, 사고 직후 진단이 단순 염좌였던 점, 사고 직후 영상에서 척추 측만각이 악화되지 않은 것으로 보이는 점, 측만증 교정술의 필요성 및 사고와의 관련성을 인정할 증거가 부족한 점 등을 종합하여 교통사고와 후유장해 사이의 직접적인 인과관계를 인정하기 어렵다고 판단했습니다. 결과적으로 법원은 원고의 청구를 기각하고 소송비용은 원고가 부담하도록 판결했습니다.
원고 A는 2014년에 피고 주식회사 D와 피보험자 G를 위한 건강보험 계약을 체결했습니다. 이후 2016년 9월 23일, 피보험자 G가 교통사고를 당했습니다. 사고 이후 피보험자는 '양다리 위약 및 저림 증상'을 호소하며 여러 병원을 거쳐 2017년 2월 2일 흉추 11번부터 요추 4번까지 핀 고정술을 포함한 측만증 교정 수술을 받았습니다. 원고는 이 수술과 그로 인한 척추 후유장해가 교통사고로 인해 발생하거나 악화된 것이라며 보험회사에 45,300,000원의 보험금 지급을 청구했습니다. 그러나 보험회사는 사고와 후유장해 및 수술 사이에 직접적인 인과관계가 없으며, 피보험자의 기존 척추측만증에 대한 치료라고 주장하며 보험금 지급을 거부했고, 이에 원고가 보험금 지급을 구하는 소송을 제기하게 되었습니다.
2016년 발생한 교통사고가 피보험자 G의 기존 척추측만증을 악화시켜 흉추부터 요추까지의 핀 고정술 및 그로 인한 후유장해를 직접적으로 야기했는지 여부와, 이에 따라 보험회사인 피고가 원고에게 보험금을 지급할 의무가 있는지 여부입니다.
원고의 청구를 기각하며, 소송비용은 원고가 부담하도록 판결했습니다.
법원은 피보험자가 이 사건 교통사고 이전인 2006년경부터 척추측만증으로 진료 및 치료를 받아왔고, 2011년에는 '척추측만증 요추부(중증)' 진단을 받았으며, 심지어 수술을 권유받은 적도 있다는 점을 인정했습니다. 또한 이 사건 교통사고 직후 진단이 단순 '경추 및 요추 염좌'였던 점, 사고 직후 촬영된 영상에서 척추 측만각이 사고 이전과 동일한 약 28.3도로 확인된 점(원고 주장 36도와 상이), 측만증 교정술은 의사의 소견에 따른 환자의 선택적 치료이며 사고와의 관련성을 판단하기 어렵다는 신체감정 결과 등을 고려했습니다. 결론적으로 법원은 원고가 제출한 증거만으로는 이 사건 교통사고로 인해 피보험자의 척추측만증이 악화되어 핀 고정술을 시행하게 되었고, 이로 인해 약관에서 정한 후유장해를 입었다는 점을 인정하기에 부족하다고 판단하여 원고의 보험금 청구를 받아들이지 않았습니다.
이 사건은 보험계약에 따라 보험금 지급 사유가 발생하는지, 특히 보험사고와 피보험자의 상해 또는 장해 사이에 인과관계가 존재하는지가 주요 쟁점입니다. 보험계약의 본질 및 보험금 지급 사유: 보험계약은 보험사고가 발생할 경우 보험자가 보험수익자에게 약정한 보험금을 지급하는 것을 목적으로 합니다 (상법 제638조 등). 이때, 보험금 지급을 위해서는 보험계약에서 정한 '보험사고'가 발생해야 하며, 그 보험사고로 인해 발생한 손해에 대해서만 보험금이 지급됩니다. 인과관계의 입증 책임: 보험금 청구 사건에서 보험사고와 상해 또는 장해 사이의 인과관계는 보험금을 청구하는 측(원고)이 입증해야 합니다. 이 사건에서 원고는 교통사고로 인해 척추측만증이 악화되고 수술 및 장해가 발생했다고 주장했으나, 법원은 피보험자가 교통사고 이전부터 척추측만증을 앓아왔고, 사고 직후의 진단 내용, 영상 판독 결과, 그리고 신체 감정 결과를 종합할 때 교통사고가 척추측만증 악화와 후유장해의 직접적인 원인이라고 볼 만한 충분한 증거가 없다고 판단했습니다. 기왕증(기존 질병)과 보험사고: 기존에 앓고 있던 질병(기왕증)이 보험사고와 결합하여 손해가 확대된 경우, 보험사는 그 기왕증에 의한 기여도를 고려하여 보험금 지급액을 조정할 수 있습니다. 그러나 이 사건의 경우, 법원은 기왕증의 악화가 교통사고로 인한 것이라는 직접적인 인과관계를 인정하지 않았으므로, 기여도 산정 이전에 보험사고 자체의 인정 여부가 문제가 된 것입니다. 결론적으로 법원은 보험사고가 후유장해의 원인이라는 원고의 입증이 부족하다고 보고 보험금 청구를 기각했습니다.
만약 기존 질환을 앓고 있는 상태에서 사고가 발생하여 기존 질환이 악화되거나 새로운 문제가 발생했다고 판단되는 경우, 다음과 같은 점들을 참고할 수 있습니다. 사고 전후의 의무기록을 철저히 확보하고 비교하는 것이 매우 중요합니다. 사고 전 질환의 진행 상태, 진단명, 치료 내역과 사고 후의 변화를 객관적인 증거(영상자료, 검사 결과 등)를 통해 명확히 입증해야 합니다. 사고와 손해 사이의 인과관계를 입증하는 책임은 보험금을 청구하는 사람에게 있으므로, 의료 전문가의 소견이나 신체 감정 등을 통해 교통사고가 기존 질환의 악화 또는 새로운 상해의 직접적인 원인임을 명확히 밝혀야 합니다. 보험 약관에 '기왕증 기여도'에 대한 규정이 있다면 이를 꼼꼼히 확인하고, 기여도를 산정하는 과정에서 불이익을 받지 않도록 관련 자료를 충분히 준비해야 합니다. 특히, '선택적 치료'로 간주될 수 있는 수술의 경우, 사고로 인해 해당 수술이 불가피하게 되었음을 더욱 설득력 있게 설명할 필요가 있습니다.
