보험
피보험자 B씨는 2016년 대장내시경 검사 후 ‘상피내 암종(제자리암)’ 진단을 받고 보험회사 A로부터 1,442만 원 상당의 보험금을 지급받았습니다. 약 7년이 지난 2023년, B씨는 자신의 진단이 사실은 일반암에 해당한다며 기존에 지급받은 금액 외에 추가로 5,768만 원의 보험금을 청구하는 반소를 제기했습니다. 법원은 B씨의 병명이 보험약관상 ‘일반암’에 해당한다고 보았지만, 보험금 청구권의 3년 소멸시효가 이미 지났다고 판단하여 B씨의 추가 보험금 청구를 기각했습니다. 이에 따라 보험회사 A는 B씨에 대한 추가 보험금 지급 채무가 없음을 확인받았습니다.
피고 B씨는 2016년 10월 대장내시경 검사 후 ‘상피내 암종(결장, 한국표준질병 분류번호 D01.0)’으로 진단받았습니다. 원고 A 주식회사는 이 진단을 제자리암으로 인정하여 2016년 11월 피고 B씨에게 제자리암 보험금 1,442만 원을 지급했습니다. 그러나 피고 B씨는 2023년 9월, 자신의 병명이 실제로는 일반암에 해당하며, 기존에 지급받은 금액을 제외한 나머지 일반암 보험금 5,768만 원을 청구하는 반소를 제기했습니다. 이에 원고 A 주식회사는 B씨가 진단받은 질병이 제자리암종에 해당하고 부제소 합의를 했으며, 설령 일반암에 해당하더라도 보험금 청구권의 소멸시효가 지났으므로 B씨의 청구가 부당하다고 주장했습니다.
법원은 원고 A 주식회사의 피고 B씨에 대한 보험금 지급 채무가 존재하지 않음을 확인하고, 피고 B씨의 반소청구를 기각했습니다. 소송 비용은 본소와 반소를 합하여 피고 B씨가 부담하도록 했습니다.
피보험자 B씨의 대장 병변은 보험약관상 일반암으로 인정되었지만, 보험금 청구권에 대한 3년의 소멸시효가 이미 완성되어 추가 보험금을 지급받을 수 없게 되었습니다.
상법 제662조 (소멸시효): 보험금 청구권은 3년간 행사하지 않으면 소멸시효가 완성되어 소멸합니다. 이 사건에서 피고 B씨는 2016년 10월 25일 보험사고 발생일로부터 3년이 지난 2023년 9월 19일에야 추가 보험금을 청구했습니다. 법원은 보험사고 발생 여부가 객관적으로 분명하지 않아 보험금 청구권자가 과실 없이 사고 발생을 알 수 없었던 특별한 사정이 없는 한, 소멸시효는 원칙적으로 보험사고 발생 시점부터 진행한다고 보았습니다. 피고 B씨의 대장 점막내암을 일반 암으로 해석할 수 있다는 사정은 사고 발생 당시에도 알 수 있었던 것으로 판단되어, 소멸시효 진행을 늦출 만한 특별한 사유로 인정되지 않았습니다.
보험 약관 해석의 원칙: 보험 약관은 신의성실의 원칙에 따라 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석해야 합니다. 개별 계약 당사자의 의사보다는 평균적인 고객의 이해 가능성을 기준으로 객관적이고 획일적으로 해석해야 하며, 만약 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 그 각각의 해석이 합리성이 있어 약관의 뜻이 명백하지 않을 때는 고객(피보험자)에게 유리하게 해석해야 합니다. 이 사건에서 법원은 '점막고유층을 침범한 암'이 한국표준질병사인분류상 '제자리암'인지 '일반암'인지에 대한 약관 규정이 다의적이고 명백하지 않다고 판단했습니다. 따라서 피고 B씨에게 유리하게 '점막내 암종'을 '일반적인 암(악성신생물)'으로 해석해야 한다고 보았습니다.
보험에 가입할 때는 '제자리암', '경계성종양', '일반암' 등 각 질병의 정의와 진단 기준을 약관을 통해 명확히 확인하는 것이 중요합니다. 특히 소화기관 관련 질병의 경우, 점막고유층 침범 여부 등 의학적 진단 기준이 국내외 학회마다 다르고 보험 약관 해석에 영향을 미칠 수 있으므로, 관련 의학적 소견과 약관 내용을 면밀히 비교해야 합니다. 보험사고 발생 시점으로부터 3년 이내에 보험금을 청구해야 하는 상법상 소멸시효 규정을 반드시 인지하고 있어야 합니다. 설령 초기 진단 내용과 다른 의학적 해석이 나중에 가능하더라도, 특별한 사정이 없다면 최초 진단일로부터 소멸시효가 진행될 수 있습니다. 진단서, 조직검사 결과지 등 모든 의료 기록과 보험회사와의 서면 자료를 잘 보관하여 향후 분쟁 발생 시 활용할 수 있도록 대비해야 합니다.
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