보험
원고는 요추 염좌 및 긴장, 좌 제5족지 골절 등의 진단으로 22차례에 걸쳐 총 374일간 입원치료를 받은 후 피고 보험회사에 입원치료비 보험금 지급을 청구하였습니다. 그러나 법원은 원고가 제출한 증거만으로는 보험계약에서 정한 '입원치료' 요건을 충족한다고 인정하기 어렵다고 판단하여 원고의 청구를 기각했습니다. 이는 원고의 증상, 진단 내용, 치료 경과 등을 종합적으로 고려할 때, 지속적인 의료진의 관찰이 필요한 입원치료로 보기 어렵다는 판단에 따른 것입니다.
원고 A는 2022년 12월 14일부터 2024년 11월 20일까지 요추의 염좌 및 긴장, 좌 제5족지 골절 등의 진단으로 총 22차례, 374일 동안 입원하여 28,689,970원의 입원치료비를 지출했습니다. 원고는 피고 C보험 주식회사와의 보험계약에 따라 이 입원치료비를 지급받을 의무가 있다고 주장하며 소송을 제기했습니다.
환자가 받은 장기간의 입원치료가 보험계약 및 관련 법리가 정하는 '입원'의 요건을 충족하는지 여부 그리고 보험사고 발생에 대한 증명책임이 누구에게 있는지에 대한 판단이 핵심 쟁점입니다.
법원은 원고의 청구를 모두 기각하고, 소송 비용은 원고가 부담하도록 판결했습니다. 즉, 피고 보험회사는 원고에게 보험금을 지급할 의무가 없다고 판단되었습니다.
재판부는 원고가 708일 중 절반이 넘는 374일 동안 입원치료를 받았음에도 불구하고, 진단명 대부분이 통원치료가 어려운 수준의 염좌 및 긴장, 타박상 등으로 보이지 않는다고 판단했습니다. 또한 치료 내용도 통증 완화를 위한 주사나 수액 처치가 주를 이루어 평균 17일 가량의 장기 입원이 필요한 증상으로 단정하기 어렵다고 보았습니다. 오히려 원고의 요청에 의해 입원 기간이 길어졌을 가능성도 배제할 수 없으며, 의료진의 지속적인 관찰이 필요하다고 인정하기 어렵다고 결론 내렸습니다.
법원은 '입원'의 의미에 대해 보건복지부 고시인 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항' 등 제반 규정에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하며 의료진의 관찰 및 관리 하에 치료를 받는 것을 의미한다고 보았습니다. 그러나 단순히 입원실 체류 시간만을 기준으로 판단할 수는 없으며, 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합적으로 고려해야 한다고 판시했습니다(대법원 2014. 7. 24. 선고 2014도5063 판결 등). 또한 보험계약에서 정한 보험사고가 발생했다는 점에 대한 증명책임은 보험금을 청구하는 피보험자에게 있다고 명확히 하였습니다(대법원 2014. 6. 12. 선고 2013다208661 판결 등).
보험금 청구를 고려할 때, 단순히 입원했다는 사실만으로는 보험금 지급 요건을 충족하기 어려울 수 있습니다.
