보험
원고가 교통사고로 요추 압박 골절 진단을 받아 보험사에 보험금 지급을 청구하였으나, 법원은 원고의 상해가 과거 사고 및 기존 질병으로 인한 것이며 교통사고와의 인과관계를 인정하기 어렵다고 판단하여 보험금 청구를 기각한 사건입니다.
원고 A씨는 2019년 6월 18일 오전 8시 40분경 자신의 승용차를 운전하던 중 뒤따르던 차에 추돌당하는 사고를 겪었습니다. 원고는 이 사고로 제1번 요추 압박 골절의 상해를 입었다고 주장하며, 피고 보험사 B 주식회사와 체결한 3개의 보험계약에 따라 총 1억 1천 5백만 원(= 제1 보험계약 1억 원 + 제2 보험계약 1천만 원 + 제3 보험계약 5백만 원)의 보험금 및 이에 대한 지연손해금 지급을 청구했습니다. 하지만 피고 보험사는 원고의 상해가 교통사고로 인한 것이 아니라고 주장하며 보험금 지급을 거절했고, 이에 원고가 소송을 제기했습니다.
교통사고로 인한 상해가 보험계약에서 정한 '급격하고 우연한 외래의 사고'에 해당하는지 여부 및 해당 상해와 교통사고 사이의 인과관계 인정 여부. 특히 기존 질병이 상해의 주요 원인일 경우 보험금 지급 대상이 되는지 여부가 쟁점이 되었습니다.
원고의 청구를 기각하고 소송비용은 원고가 부담하도록 판결했습니다.
법원은 원고의 요추 압박 골절이 2017년 자택에서 넘어진 사고와 기존 척추 질환으로 이미 발생하고 치료받은 것이며, 2019년 교통사고로 인한 급성 압박 골절은 아니라고 판단했습니다. 따라서 이번 교통사고가 보험계약에서 정한 '외래의 사고'에 해당하지 않으므로 보험금 지급 의무가 없다고 결론 내렸습니다.
대법원 판례(2003다707, 2010다12241, 12258 판결 참조)에 따르면, 보험사고의 요건인 '우발적인 외래의 사고' 중 '외래의 사고'는 상해 또는 사망의 원인이 피보험자의 신체적 결함, 즉 질병이나 체질적 요인 등에 기인한 것이 아닌 외부적 요인에 의해 초래된 모든 것을 의미합니다. 이러한 사고의 외래성 및 상해 또는 사망이라는 결과와의 인과관계에 대해서는 보험금을 청구하는 사람에게 그 증명책임이 있습니다. 본 사건에서 원고는 자신의 요추 압박 골절이 교통사고로 인한 것임을 입증해야 했으나, 법원은 원고의 상해가 과거 사고 및 기존 질병으로 인한 것이고 교통사고와의 인과관계를 인정하기 어렵다고 보았습니다. 이는 보험 약관에 명시된 '상해'의 개념을 '급격하고 우연한 외래의 사고'로 엄격하게 해석한 결과입니다. 약관상의 '외래성'은 상해의 원인이 신체 내부의 질병이나 체질적 요인이 아닌 외부적인 요인에서 비롯되어야 한다는 것을 의미하며, 법원은 원고의 요추 압박 골절이 이미 존재했던 질병 증상 악화가 주된 원인이고 교통사고는 경미한 외부 요인에 불과하여 약관상의 '외래의 사고'에 해당하지 않는다고 판단했습니다.
보험금 청구 시에는 사고와 상해 발생 사이의 명확한 인과관계를 입증할 수 있는 객관적인 증거를 준비해야 합니다. 기존 질병이나 과거 사고로 인한 증상이 있는 경우, 새로운 사고와의 인과관계 입증이 더욱 중요해지며 이를 뒷받침할 의료 기록 및 영상 자료 등을 철저히 준비하고 보관해야 합니다. 보험 계약 시 보험 약관에 명시된 '상해'의 정의와 보험금 지급 조건을 면밀히 확인하고 특히 '외래의 사고'에 대한 구체적인 기준을 이해하는 것이 중요합니다. 경미한 사고라도 기존 질병에 영향을 미쳐 증상이 악화될 경우 '외래의 사고'로 인정받기 어려울 수 있음을 유의해야 합니다.
