기타 금전문제 · 행정
장기요양기관 운영자가 부당하게 장기요양급여비용을 청구했다는 이유로 양산시 웅산출장소장으로부터 73일의 업무정지처분을, 국민건강보험공단으로부터 3,571만여 원의 장기요양급여비용 환수처분을 받았습니다. 운영자는 위생원 D과 E이 실제 근무했으므로 처분이 부당하다고 주장했으나, 법원은 업무정지처분은 처분 권한 없는 자에 의한 것으로 무효라고 판단하고, 환수처분은 위생원 근무 사실이 입증되지 않아 정당하다고 판결했습니다.
원고가 운영하는 장기요양기관(C센터)은 2019년 4월부터 11월까지의 장기요양급여 관련 현지조사를 받았습니다. 이 조사 결과, D과 E이라는 직원이 위생원으로 신고되었으나, 실제로는 위생원 업무를 수행하지 않았거나 월 기준 근무시간을 충족하지 못한 것으로 밝혀졌습니다. 이로 인해 원고는 부당하게 35,714,930원의 장기요양급여비용을 청구하여 수령했다는 통보를 받았습니다. 이에 양산시 웅산출장소장은 73일의 업무정지처분을, 국민건강보험공단은 3,571만여 원의 장기요양급여비용 환수처분을 내렸고, 원고는 이 두 처분의 무효 확인 또는 취소를 구하는 소송을 제기했습니다.
장기요양기관에 대한 73일 업무정지처분이 이를 내린 양산시 웅산출장소장의 적법한 권한에 의한 것인지 여부와 장기요양급여비용 3,571만여 원 환수처분의 근거가 되는 위생원 근무 인력기준 위반 사실이 인정되는지 여부입니다.
피고 양산시 웅산출장소장이 원고에게 내린 73일의 업무정지처분은 무효임을 확인했습니다. 반면, 피고 국민건강보험공단이 원고에게 내린 35,714,930원의 장기요양급여비용 환수처분에 대한 원고의 청구는 기각되었습니다.
법원은 양산시 웅산출장소장이 구 노인장기요양보험법 제37조 제1항 제4호에 따른 업무정지처분 권한을 양산시장으로부터 적법하게 위임받지 못했으므로, 이 사건 업무정지처분은 권한 없는 자에 의한 것으로 중대하고 명백한 하자가 있어 무효라고 판단했습니다.
반면, 국민건강보험공단의 환수처분에 대해서는 위생원으로 신고된 D과 E이 실제 위생원 업무를 수행하지 않았거나 월 기준 근무시간을 충족하지 못했음을 인정했습니다. 특히, 현지조사 당시 원고 및 직원들이 작성한 사실확인서의 신빙성이 높다고 보아, 원고의 주장을 받아들이지 않았습니다. 또한, 장기요양급여비용 환수처분은 부당이득 징수를 위한 기속행위(재량행위가 아님)로 보아 재량권 일탈·남용 주장도 인정하지 않아 환수처분은 정당하다고 판결했습니다.
이 사건에서는 다음과 같은 법령과 법리가 적용되었습니다.
1. 행정소송법 제26조 (직권심리) 법원은 필요하다고 인정할 경우 당사자가 주장하지 않은 사실에 대해서도 직권으로 심리 및 판단할 수 있다는 규정입니다. 이 사건에서 법원은 원고가 명시적으로 주장하지 않은 피고 웅산출장소장의 처분 권한 유무를 직권으로 심리했습니다.
2. 지방자치법 제104조 제2항 (지방자치단체의 장의 권한 위임) 지방자치단체의 장은 조례나 규칙으로 정하는 바에 따라 그 권한에 속하는 사무의 일부를 출장소 등 기관에 위임할 수 있습니다. 이 사건에서는 양산시장이 노인장기요양보험법 제37조 제1항 제4호에 따른 업무정지처분 권한을 웅산출장소장에게 적법하게 위임했는지가 쟁점이 되었습니다.
3. 구 노인장기요양보험법 제37조 제1항 제4호 (업무정지 처분권자) 장기요양기관이 거짓이나 부정한 방법으로 급여비용을 청구한 경우, 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장이 6개월 범위에서 업무정지를 명할 수 있다고 규정합니다. 이 조항에 따르면 업무정지처분의 직접적인 처분권자는 양산시장이지, 웅산출장소장이 아님이 명백했습니다.
4. 구 양산시 사무위임 조례 해당 조례에서는 ‘장기요양기관 지정 및 관리(구 노인장기요양보험법 제31조, 제32조)’에 관한 사항만 출장소장에게 위임하고 있었고, 제37조 제1항 제4호에 따른 업무정지처분 권한은 위임하지 않았으므로, 웅산출장소장의 업무정지처분은 권한 없는 자에 의한 무효인 처분으로 인정되었습니다.
5. 구 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제3호 (부당이득 징수) 장기요양급여비용을 받은 자가 거짓이나 부정한 방법으로 급여비용을 청구하여 지급받은 경우, 국민건강보험공단은 그 장기요양급여비용에 상당하는 금액을 징수한다고 규정합니다. 여기서 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법'이란 허위 자료 제출이나 사실 은폐뿐 아니라 관련 법령에 따라 지급받을 수 없는 비용을 청구하여 지급받는 행위까지 포함하는 것으로 넓게 해석됩니다. 이 규정은 위반 사실이 인정되면 징수해야 하는 '기속행위'로 보아 재량권 일탈·남용 주장이 배척되었습니다.
6. 노인복지법 시행규칙 제22조 제1항 [별표4] (노인의료복지시설의 직원배치기준) 및 관련 고시 노인의료복지시설의 위생원 배치기준(입소자 30명 이상 시 1명)과 위생원의 본연 업무가 세탁임을 명시하고 있습니다. 또한, 급여비용 가산·감액 산정을 위한 월 기준 근무시간과 인력 결원 시 급여비용 감액산정 기준을 정하고 있으며, 이 고시들은 상위 법령의 위임을 받아 대외적으로 구속력 있는 법규명령으로서의 효력을 가집니다. 이 기준에 따라 위생원이 세탁 업무를 수행하지 않거나 월 기준 근무시간을 충족하지 못하면 인력 배치 기준 위반으로 간주되어 급여비용이 감액될 수 있습니다.
행정처분을 받았을 때, 해당 처분을 내린 행정기관이 해당 처분에 대한 적법한 권한을 가지고 있는지 반드시 확인해야 합니다. 지방자치단체의 위임조례 등 관련 법규를 면밀히 검토하여 권한의 범위와 위임 여부를 확인하는 것이 중요합니다.
장기요양기관 등 급여를 청구하는 기관은 신고된 직종의 직원이 실제 해당 업무를 규정된 근무시간 이상으로 수행하고 있는지 명확하게 관리해야 합니다. 위생원의 경우 세탁 업무 등 본연의 업무 수행 여부와 월 기준 근무시간 충족 여부가 핵심 판단 기준이 될 수 있습니다.
현지조사 과정에서 작성하는 사실확인서는 법적 증거로 강한 효력을 가집니다. 확인서 내용이 본인의 의사에 반하여 강제로 작성되었거나 내용이 명백히 사실과 다르다는 특별한 사정이 없다면, 그 증거가치를 부인하기 어렵습니다. 따라서 현지조사 시에는 사실과 부합하는 내용만을 정확히 기재해야 합니다.
거짓이나 부정한 방법으로 급여비용을 청구하여 지급받은 경우, 관련 법령에 따라 부당이득을 환수하는 처분은 일반적으로 재량행위가 아닌 기속행위로 판단될 가능성이 높습니다. 즉, 위반 사실이 인정되면 행정기관은 반드시 환수 처분을 내려야 하므로, 부당청구 사실 자체를 다투는 것이 중요합니다.
