산부인과 의사의 부당 진료비 청구로 인한 면허정지 취소 소송

의사 A는 자신이 운영하는 산부인과 의원에서 자궁경부암 예방접종 등 비급여 진료를 시행하고도 월경전 긴장 증후군 등 급여 진료를 한 것처럼 허위로 진료비를 청구하여 국민건강보험공단으로부터 총 21,909,170원을 편취했습니다. 이로 인해 벌금 500만 원의 약식명령이 확정되자, 보건복지부장관은 의료법에 따라 의사 A에게 6개월의 의사면허 자격정지 처분을 내렸습니다. 의사 A는 이 처분에 불복하여 현지조사의 위법성, 거짓 청구 금액 산정의 오류, 그리고 농어촌 의료기관으로서 처분 면제 대상에 해당한다는 주장을 하며 소송을 제기했으나, 법원은 원고의 모든 주장을 기각하고 보건복지부장관의 자격정지 처분이 적법하다고 판결했습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 여주시에서 산부인과 의원을 운영하던 의사입니다.
• 피고 보건복지부장관: 의사 A에게 6개월의 의사면허 자격정지 처분을 내린 행정기관입니다.

분쟁 상황

의사 A는 2014년 12월부터 2017년 3월까지 약 3년 3개월 동안, 자신이 운영하는 산부인과 의원에서 자궁경부암 예방접종을 비급여 대상으로 진료하고도, 요양급여 청구가 가능한 월경전 긴장 증후군을 진료한 것처럼 허위 기재하여 총 1,980회에 걸쳐 21,909,170원의 요양급여비용을 국민건강보험공단으로부터 편취했습니다. 이 사실이 현지조사를 통해 드러났고, 의사 A는 사기 혐의로 벌금 500만 원의 약식명령을 받았습니다. 이에 보건복지부장관은 의료법에 따라 6개월의 의사면허 자격정지 처분을 내렸고, 의사 A는 이 처분에 불복하여 소송을 제기했습니다.

핵심 쟁점

현지조사가 권한 없는 직원에 의해 수행되었고 사전 통지 없이 이루어져 위법한지 여부, 거짓 청구 금액 21,909,170원의 산정이 잘못되었는지 여부, 농어촌 등 의료기관에 해당하여 행정처분이 면제될 수 있는지 여부가 주요 쟁점이었습니다.

법원의 판단

법원은 다음과 같은 이유로 원고의 주장을 모두 배척했습니다.

1. 현지조사의 적법성: 현지조사는 보건복지부장관의 권한과 명의로 이루어졌으며 건강보험심사평가원 직원은 조사업무를 지원한 것으로 권한 없는 자에 의한 조사가 아닙니다. 또한, 요양기관 현지조사의 특성상 증거인멸 우려가 있어 사전 통지 없이 진행된 것도 행정조사기본법의 예외 규정에 따라 적법하다고 판단했습니다.
2. 거짓 청구 금액 산정의 적법성: 이미 확정된 형사 약식명령에서 원고의 거짓 청구 금액이 21,909,170원으로 인정되었고, 원고 스스로 현지조사 당시 이 금액의 거짓 청구 사실을 인정한 확인서를 작성했으므로, 금액 산정에 위법이 없다고 보았습니다.
3. 처분 면제 대상 여부: 원고의 의원이 위치한 지역은 도시지역이며, 해당 지역에 다른 산부인과 의원도 운영 중이었으므로, 농어촌 등의 의료기관으로서 처분 면제 규정의 적용 대상이 아니라고 판단했습니다.

결론

법원은 원고의 모든 청구를 기각하며, 보건복지부장관이 내린 6개월의 의사면허 자격정지 처분이 적법하다고 최종 판결했습니다. 이에 따라 소송비용은 원고가 부담하게 되었습니다.

연관 법령 및 법리

1. 의료법 제66조 제1항: 거짓으로 진료비를 청구하는 등 의료관계법령을 위반한 의료인에게 면허정지 등 행정처분을 할 수 있도록 규정하고 있습니다. 의사 A는 허위 진료비 청구로 이 조항에 따라 6개월의 자격정지 처분을 받았습니다.
2. 구 의료관계 행정처분 규칙 제4조 및 [별표] 2. 개별기준 가. 38)​: 의료인의 위반 행위에 대한 구체적인 행정처분 기준을 정하며, 의사 A의 21,909,170원 거짓 청구는 이 기준에 따라 6개월 자격정지 처분 대상이 되었습니다.
3. 국민건강보험법 제97조 제2항, 의료급여법 제32조 제2항: 보건복지부장관이 요양기관에 대한 조사를 명할 수 있으며, 건강보험심사평가원이 그 업무를 지원할 수 있도록 합니다. 이 조항들은 심사평가원 직원이 현지조사를 지원했더라도 조사가 적법하다고 판단하는 근거가 되었습니다.
4. 행정조사기본법 제17조 제1항: 행정조사 개시 7일 전까지 사전 통지하도록 규정하지만, 단서 조항은 증거인멸 등으로 조사의 목적 달성이 어려운 경우 사전 통지 예외를 인정합니다. 요양기관 현지조사의 특성을 고려하여 이 사건에서는 사전 통지 없는 조사가 적법하다고 인정되었습니다.
5. 확정된 형사판결의 증거가치 (대법원 2012. 5. 24. 선고 2011두28240 판결 등)​: 행정재판에서 동일한 사실관계에 대해 이미 확정된 형사판결의 유죄 인정 사실은 유력한 증거자료가 됩니다. 약식명령의 경우에도 마찬가지여서, 의사 A의 거짓 청구 금액은 약식명령에 따라 21,909,170원으로 인정되었습니다.
6. 확인서의 증거가치 (대법원 2020. 10. 15. 선고 2020두39624 판결 등)​: 행정청이 현지조사 과정에서 조사 대상자로부터 구체적인 위반 사실을 자인하는 내용의 확인서를 받았다면, 강제 작성 등 특별한 사정이 없는 한 그 증거가치를 쉽게 부정할 수 없습니다. 의사 A가 작성한 확인서가 거짓 청구 사실의 증거로 인정되었습니다.

참고 사항

1. 의료기관의 허위·부당 진료비 청구는 중대한 범죄 및 행정 위반 행위로 간주되어 의사면허 정지 등 강력한 처분으로 이어질 수 있으므로, 진료비 청구 시 항상 정확성과 투명성을 유지해야 합니다.
2. 보건복지부의 현지조사는 국민건강보험법 및 의료급여법에 따라 적법하게 수행되며, 건강보험심사평가원 등 관련 기관이 조사를 지원할 수 있습니다. 조사가 갑작스럽게 이루어지더라도 증거인멸의 우려가 있는 경우 행정조사기본법상 사전 통지 예외에 해당하므로 위법하다고 보기 어렵습니다.
3. 형사재판에서 유죄로 확정된 사실은 행정재판에서 강력한 증거자료가 되며, 약식명령 또한 마찬가지입니다. 따라서 관련 형사사건 진행 시 사실관계에 대한 정확한 소명과 대응이 매우 중요합니다.
4. 행정처분 면제 규정은 농어촌 지역의 유일한 의료기관 등 매우 엄격한 요건을 충족해야만 적용될 수 있습니다. 단순히 본인이 농어촌 지역이라고 판단하거나, 자신이 유일한 의료기관이라고 생각하더라도 법적 기준에는 미치지 않을 수 있으므로, 정확한 사실 확인이 필요합니다.