기타 금전문제 · 행정
정신과 의원을 운영하던 원고가 허용된 최대 병상 수 49개를 초과하여 정신질환자를 입원시키고 국민건강보험공단으로부터 요양급여비용을 지급받았습니다. 이에 공단은 원고가 부당한 방법으로 요양급여비용을 받았다고 판단하여 30억 원이 넘는 금액을 환수 처분하였고 원고는 이에 불복하여 처분 취소 소송을 제기했습니다.
원고는 의정부에서 ○○○신경정신과의원을 운영하면서 2009년 5월 30일부터 2016년 7월 30일까지 약 7년간 구 정신보건법상 정신과의원에 허용되는 최대 병상 수(49병상)를 초과하여 정신질환자를 입원시켰습니다. 이러한 상태에서 원고는 피고인 국민건강보험공단으로부터 요양급여비용을 지급받았고, 그 금액은 3,091,953,020원에 달했습니다. 피고는 이를 부당하게 받은 요양급여비용으로 보아 2017년 5월 23일 이 금액 전체에 대한 환수 처분을 내렸습니다. 이 중 112,585,130원은 이미 전산상계 처리된 상태였습니다. 원고는 이 처분이 위법하다고 주장하며 소송을 제기했으며, 환수 처분 취소와 함께 전산상계된 금액의 지급을 청구했습니다.
정신과 의원이 허용 병상 수(49병상)를 초과하여 정신질환자를 입원시킨 것이 국민건강보험법상 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 경우'에 해당하는지 여부가 쟁점이었습니다. 특히, 시설·장비기준 위반이 요양급여비용 청구와 인과관계가 없는지, 진료계약의 유효성 여부, 그리고 초과 입원 환자를 선정할 때 건강보험 및 의료급여 환자를 모두 고려하는 것이 타당한지 등이 다뤄졌습니다.
법원은 원고의 청구를 모두 기각하고 국민건강보험공단의 요양급여비용 환수 처분이 적법하다고 판단했습니다. 소송비용은 원고가 부담하도록 했습니다.
재판부는 정신과 의원이 허용된 병상 수를 초과하여 정신병원의 규모로 운영하면서도 정신병원에 준하는 시설·장비 기준을 갖추지 않고 개설 허가 절차를 거치지 않은 상태에서 제공한 요양급여는 '요양급여에 필요한 적정한 시설과 장비를 갖추지 않은 채 요양급여의 인정기준을 위반하여 이루어진 것'이라고 보았습니다. 따라서 이는 국민건강보험법상 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로' 요양급여비용을 받은 경우에 해당하므로, 피고의 환수 처분은 적법하다고 결론 내렸습니다. 또한, 초과 환자를 산정할 때 건강보험과 의료급여 적용 환자를 모두 포함하는 것이 타당하다고 판시했습니다.
이 사건은 요양기관이 법정 기준을 위반하여 요양급여를 제공했을 때 부당이득 환수 대상이 되는지에 대한 법리를 다룹니다.
국민건강보험법 제57조 제1항 (요양급여비용 환수): 요양기관이 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로' 요양급여비용을 받은 경우, 공단은 그 요양급여비용을 징수할 수 있습니다. 법원은 정신과 의원이 허용된 병상 수를 초과하여 운영한 행위를 이러한 '부당한 방법'으로 보았습니다.
구 정신보건법 제12조 제1항 및 구 정신보건법 시행규칙 제7조 제1항 [별표 2] (정신의료기관 시설·장비 기준): 정신과의원은 '환자 49인 이하가 입원할 수 있는 병실'을 둘 수 있으며, 정신병원은 '환자 50인 이상이 입원할 수 있는 병실'을 포함하여 더 많은 시설·장비를 갖추어야 한다고 명시하고 있습니다. 이 사건 의원은 이 기준을 위반하여 정신과의원으로서의 한계를 넘어 병원을 운영한 것으로 판단되었습니다.
구 의료법 제33조, 제36조 (의료기관 개설 및 시설 기준): 의료기관은 그 종류에 따라 개설 신고 또는 허가를 받아야 하며, 보건복지부령으로 정하는 시설기준 및 규격을 지켜야 합니다. 정신병원은 시·도지사의 허가를 받아야 하며, 시설기준에 맞지 않으면 허가될 수 없습니다. 원고는 정신과의원으로 신고하고 정신병원 규모로 운영하며 이 규정을 위반했습니다.
구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제1항 [별표 1] 제1호 (라)목 (요양급여의 일반원칙): 요양기관은 '가입자 등의 요양급여에 필요한 적정한 인력·시설 및 장비를 유지하여야 한다'고 규정하고 있습니다. 법원은 정신보건법령 및 의료법령상 정신과의원과 정신병원의 시설·장비 기준이 바로 이 '적정한 시설 및 장비'에 해당한다고 보았습니다.
대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639, 27646 전원합의체 판결 (부당이득환수 관련 법리): 요양기관이 요양급여의 인정기준에 관한 법령에서 정한 기준과 절차를 위반하여 요양급여비용을 받은 경우에는 원칙적으로 국민건강보험법 제57조 제1항의 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로' 요양급여비용을 받은 경우에 해당한다는 법리가 적용되었습니다.
의료기관, 특히 정신의료기관을 운영하는 경우 해당 기관의 종류에 맞는 시설, 장비 기준을 엄격하게 준수해야 합니다. 정신과의원은 최대 49병상 이하로 운영해야 하며, 50병상 이상을 운영하는 정신병원은 더 높은 수준의 시설·장비 기준을 충족하고 별도의 개설 허가 절차를 거쳐야 합니다. 비록 환자에게 적절한 진료를 제공했다고 주장하더라도 법정 기준을 위반하여 병상을 운영한 경우, 해당 병상을 초과한 환자들에게 제공된 요양급여는 부당청구로 간주되어 요양급여비용이 환수될 수 있습니다. 부당하게 지급받은 요양급여비용 환수 여부를 판단할 때, 초과된 입원 환자 수를 산정할 때에는 건강보험 적용 환자와 의료급여 적용 환자를 모두 포함하여 계산하므로, 모든 입원 환자의 수를 기준으로 병상 수 초과 여부를 판단해야 합니다.
