보험
원고는 백내장 수술 후 실손의료보험 약관에 따라 입원치료비 지급을 청구했으나, 법원은 수술이 약관상 '입원'에 해당하지 않는다고 판단하여 질병통원의료비만 인정하고 원고의 항소를 기각한 사건입니다.
A는 C안과에서 양쪽 눈의 백내장 진단을 받고 2022년 2월 15일 우안, 2월 16일 좌안에 백내장 수술을 받았습니다. 이후 A는 B 주식회사와의 실손의료보험 계약에 따라 해당 수술이 약관상 '입원치료비' 지급 대상에 해당한다고 주장하며 입원 실손의료비 12,622,167원을 청구했습니다. 그러나 B 주식회사는 수술이 입원치료가 아니라고 주장하며 보험금 지급을 거부했고, 이에 A는 소송을 제기했습니다.
백내장 수술이 실손의료보험 표준약관에서 정한 '입원치료'에 해당하는지 여부 및 이에 따른 입원 실손의료비 지급 의무가 보험회사에 있는지 여부가 쟁점이 되었습니다.
법원은 원고의 백내장 수술에 입원의 필요성이 있었다거나 치료의 실질이 보험약관에서 정한 '입원'에 해당한다고 보기 어렵다고 판단했습니다. 따라서 입원치료비 청구는 받아들이지 않고, 질병통원의료비 1일당 한도 250,000원에 따라 2일분 총 500,000원과 지연손해금만을 인정했습니다.
원고의 백내장 수술은 실손의료보험 약관상 입원치료로 인정되지 않아 입원 실손의료비는 지급되지 않았습니다. 1심 판결과 동일하게 질병통원의료비 500,000원만 인정되었고, 원고의 항소는 기각되었습니다. 항소비용은 원고가 부담합니다.
실손의료보험 표준약관: 이 사건의 핵심은 실손의료보험 표준약관상 '입원실료, 입원제비용, 입원수술비' 항목에 대한 해석입니다. 약관은 '국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금과 비급여를 합한 금액'의 일정 비율을 보상 대상으로 명시하지만, 이때 '입원'의 정의와 필요성이 중요하게 작용합니다. 법원은 단순히 병원에 머무는 것을 넘어 의학적으로 진단, 치료, 회복 등을 위해 입원이 필수적이라고 판단될 때 비로소 약관상 '입원'으로 인정합니다. 입원의 필요성 판단: 법원은 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위 등을 종합적으로 고려하여 '입원의 필요성'이 있었는지 판단합니다. 단순히 편의상의 이유나 관행적으로 진행된 입원은 인정되기 어렵습니다. 백내장 수술과 같이 시술이 간편하고 회복이 빠른 수술의 경우, 통상적인 통원치료로 충분하다는 시각이 많으므로 입원의 필요성을 입증하는 것이 더욱 중요합니다. 민법 제379조 (법정이율) 및 소송촉진 등에 관한 특례법 제3조 (법정 이율): 보험금 지급이 지연될 경우, 보험회사는 원고에게 지연손해금을 지급할 의무가 발생합니다. 소장이 송달된 다음 날부터 1심 판결 선고일인 2024년 6월 13일까지는 민법이 정한 연 5%의 이율이 적용되며, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 12%의 이율이 적용됩니다. 이는 보험회사가 이행 의무의 존부 및 범위에 관하여 항쟁함이 상당하다고 인정되는 기간에 적용되는 이율입니다.
실손의료보험에서 '입원치료'로 인정받기 위해서는 단순히 병원에 머무는 것을 넘어 의학적으로 '입원의 필요성'이 증명되어야 합니다. 수술 후 경과 관찰이나 회복을 위해 일시적으로 머무는 경우라도 의료 기록상 입원의 정당한 사유가 명확히 기재되어 있어야 합니다. 보험 약관상 '입원'과 '통원'의 정의를 정확히 확인하는 것이 중요합니다. 특히 백내장 수술과 같이 당일 퇴원이 가능한 수술의 경우, 입원 여부에 대한 판단 기준이 엄격할 수 있습니다. 보험금 청구 시에는 진단서, 수술 기록지, 입퇴원 확인서 등 의료기관에서 발급하는 모든 서류를 꼼꼼히 확인하고 보관해야 합니다. 해당 서류에 입원의 필요성을 뒷받침하는 의사의 소견이나 구체적인 치료 계획 등이 포함되어 있는지 확인해야 합니다. 이 사건에서와 같이 입원치료비는 인정되지 않았지만 통원치료비는 인정될 수 있으므로, 청구 금액이 크지 않더라도 해당 약관에 따른 통원치료비 한도 내에서라도 보험금 청구를 고려할 수 있습니다.
