보험
원고 A가 백내장 수술 후 보험회사 피고 B에 입원치료에 대한 보험금 1,200만 원을 청구했으나 법원은 해당 수술이 보험약관상의 입원치료 기준에 부합하지 않는다고 판단했습니다. 다만 통원치료에 해당하는 보험금 60만 원은 피고가 원고에게 지급해야 한다고 판결한 사건입니다.
원고 A는 2022년 3월 27일과 3월 28일 두 차례에 걸쳐 백내장 수술을 받았고, 이때 건강보험이 적용되지 않거나 본인이 부담하는 진료비로 각 600만 원씩 총 1,200만 원을 지출했습니다. 원고는 이 수술이 입원치료에 해당한다고 주장하며 보험회사인 피고 B에 1,200만 원의 보험금 지급을 청구했습니다. 그러나 피고는 해당 수술이 약관상의 입원치료에 해당하지 않는다고 보아 보험금 지급을 거부했고 이에 원고가 소송을 제기했습니다.
백내장 수술이 보험약관에서 정한 '입원' 기준에 해당하는지 여부와, '포괄수가제'가 적용되는 수술의 경우에도 보험약관상의 '입원' 개념이 다르게 해석될 수 있는지 여부
피고는 원고에게 600,000원과 이에 대한 2022년 4월 9일부터 2023년 10월 10일까지는 연 6%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 이자를 지급해야 합니다. 원고의 나머지 청구는 기각되었으며 소송비용은 원고가 95%, 피고가 5%를 부담합니다.
재판부는 원고의 백내장 수술이 보험약관에서 정한 '입원'의 실질적인 요건인 의료진의 지속적인 관찰이나 특별한 합병증 관리의 필요성, 6시간 이상 입원실 체류 등의 기준을 충족하지 못했다고 판단했습니다. 또한, 백내장 수술에 '포괄수가제'가 적용되어 6시간 미만 관찰 후 당일 귀가하는 경우에도 급여가 인정될 수 있다는 보건복지부 고시가 있더라도, 이는 국민건강보험의 정책적인 이유에 따른 것으로서 개인 보험약관상의 '입원' 개념을 변경하는 것으로 볼 수 없다고 설명했습니다. 따라서 원고의 수술비용은 입원의료비가 아닌 통원의료비에 해당하며, 약관에 따른 통원의료비 보험가입금액 한도 내에서 총 60만 원(양쪽 눈 각각 30만 원)을 지급하라고 판결했습니다.
법원은 '입원'의 개념을 환자의 질병에 대한 저항력이 낮거나 약물 부작용 관련 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취음식물 관리가 필요한 경우, 약물 투여나 처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 통원이 불편한 경우, 또는 환자 상태가 통원을 감당할 수 없거나 감염 위험이 있는 경우에 환자가 병원 내에 체류하며 치료를 받는 것으로 설명했습니다. 특히 보건복지부 고시에 따라 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리 하에 치료를 받는 것을 의미한다고 밝혔습니다. (대법원 2006도6557, 2007도2941, 2014도5063 판결 등 참조) 또한 보험금 청구자인 피보험자에게 보험사고 발생 사실에 대한 증명책임이 있다고 강조했습니다. (대법원 2001다27579, 2013다208661 판결 등 참조) 관련 법령으로는 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제8조 제2항이 인용되었습니다. 백내장 수술에 적용되는 '포괄수가제'는 건강보험 정책상 6시간 미만 관찰 후 당일 귀가하는 경우에도 적용될 수 있도록 한 예외적 조치일 뿐, 개인 보험약관상 '입원'의 본래적 의미를 변경하는 것은 아니라고 보았습니다.
개인 보험 계약에서 보장하는 '입원'의 정의는 국민건강보험의 기준과 다를 수 있으므로 약관 내용을 꼼꼼히 확인해야 합니다. 특히 백내장 수술과 같이 단기 입원 또는 당일 퇴원이 흔한 시술의 경우, 실제 입원 시간, 의료진의 관찰 및 처치 내용, 부작용 발생 가능성 등 입원치료의 필요성을 입증할 수 있는 객관적인 자료를 확보하는 것이 중요합니다. '포괄수가제' 적용 여부가 보험약관상의 '입원' 인정 여부를 결정하지 않으므로, 이 점을 오해하여 보험금 청구 시 불이익을 받지 않도록 유의해야 합니다. 보험 가입 시 입원의료비와 통원의료비의 보장 범위, 가입 금액, 자기부담금 등 세부 사항을 정확히 파악하는 것이 필요합니다.
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