보험
다수의 실손의료보험 가입자들이 백내장 수술을 받은 후 보험회사에 입원치료비 보험금을 청구하였으나, 보험회사들은 가입자들이 보험약관에서 정한 '입원'에 해당하지 않는다고 판단하여 보험금 지급을 거절하였습니다. 이에 가입자들이 보험금 지급을 요구하며 소송을 제기하였으나 법원은 원고들의 청구를 모두 기각했습니다.
여러 명의 실손의료보험 가입자들이 좌안 또는 우안에 백내장 수술을 받고, 해당 수술비를 실손의료보험의 질병입원의료비 담보로 보상받고자 각 보험회사에 보험금 청구를 했습니다. 그러나 보험회사들은 해당 수술이 보험약관에 명시된 '입원'의 정의에 부합하지 않아 입원치료비를 지급할 수 없다고 거절했습니다. 이에 보험 가입자들은 자신들이 지출한 치료비가 약관상 보장하는 입원치료비에 해당한다며 보험금과 이에 대한 지연손해금을 지급하라는 소송을 제기하여 법적 분쟁이 시작되었습니다.
백내장 수술 후 실손의료보험 약관상 '입원'으로 인정되어 입원치료비 보험금을 받을 수 있는지 여부. 특히, 보험약관에 명시된 '입원'의 정의와 대법원 판례에서 제시하는 '입원'의 실질적 요건을 백내장 수술 사례에 어떻게 적용할 것인지가 쟁점이었습니다.
원고들의 피고들에 대한 보험금 청구를 모두 기각하고 소송 비용은 원고들이 부담하도록 판결했습니다.
법원은 원고들이 백내장 수술과 관련하여 보험 약관 및 대법원 판례에서 정하는 '입원 치료'의 실질적 요건을 충족했음을 인정할 증거가 부족하다고 판단했습니다. 특히, 백내장 수술이 통상 6시간 이상의 지속적인 의료진 관찰·관리가 필요하거나 입원이 필요한 수술로 보기 어렵고, 제출된 진료기록만으로는 실제 입원 치료의 필요성을 증명하기 어렵다는 점을 들어 원고들의 청구를 기각했습니다.
증명책임: 보험금을 청구하는 피보험자(보험 가입자)는 보험 약관에서 정한 보험사고가 발생했음을 스스로 증명해야 할 책임이 있습니다 (대법원 2014. 6. 12. 선고 2013다208661 판결 등 참조). 이 사건에서는 원고들이 '입원 치료'를 받았음을 증명해야 했습니다. '입원'의 정의: 법원은 '입원'을 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 약물 부작용 등으로 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 자택 치료가 곤란하여 병원 내에 체류하면서 의사의 관리 아래 치료에 전념하는 것으로 정의합니다 (대법원 2006. 1. 12. 선고 2004도6557 판결, 대법원 2021. 10. 28. 선고 2021다241113 판결 등 참조). 특히 보건복지부 고시에 따라 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리 하에 치료를 받는 것을 의미한다고 보았습니다. 약관 해석의 원칙: 이 사건 보험약관에 '입원실 체류시간' 등이 명시되지 않았더라도, 위 대법원 판례의 법리는 약관상 '입원' 여부를 판단할 때 적용된다고 보았습니다. 또한, 2021년 7월경 이후 약관에 '6시간 이상' 입원해야 한다는 점이 추가된 것은 기존 '입원' 판단 기준을 명확히 한 것으로 해석될 뿐, 약관 해석 방법에 반한다고 보지 않았습니다. 수술의 통상적 특성 고려: 법원은 백내장 수술이 일반적으로 입원이 필요 없고 30분~1시간 정도의 회복 후 바로 귀가가 가능한 수술임을 감안하여, 원고들의 수술이 6시간 이상 지속적인 관찰·관리가 필요한 입원 치료에 해당한다고 보기 어렵다고 판단했습니다.
보험 약관의 정확한 이해: 실손의료보험 계약 시 '입원'에 대한 정의를 포함한 약관 내용을 꼼꼼히 확인하고 이해해야 합니다. 특히, 입원 기간 및 치료의 실질적 필요성에 대한 기준을 명확히 알아두는 것이 중요합니다. 치료의 실질적 필요성 입증 자료 확보: 백내장 수술과 같이 통상적으로 입원이 필요하지 않은 시술의 경우, 만약 입원 치료를 받게 된다면 왜 입원이 불가피했는지에 대한 의사의 소견서, 진료기록, 합병증 발생 여부 등 실질적인 입원 치료의 필요성을 입증할 수 있는 객관적인 의료 기록을 철저히 보관해야 합니다. 입원 시간 기록의 신뢰성 확인: 진료기록부에 기재된 입원 및 퇴원 시간이 실제 의료진의 관찰 및 관리 하에 치료받은 시간과 일치하는지 확인하고, 단순히 서류상으로만 6시간 이상 체류한 것으로 기재되어 있지 않은지 주의해야 합니다. 수술 전 내원 시간 등이 입원 시간으로 포함되지 않도록 명확히 구분된 기록이 중요합니다. 과거 지급 사례와 현재 심사 기준: 과거에 유사한 수술에 대해 보험금이 지급된 사례가 있더라도, 보험회사의 약관 해석이나 심사 기준이 변경되거나 강화될 수 있으므로, 현재 시점의 약관과 심사 기준에 따라 보험금 지급 여부가 결정될 수 있음을 인지해야 합니다.
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