보험
피보험자 D는 계단에서 미끄러져 넘어지는 사고로 꼬리뼈 골절 및 후만 변형의 후유장해가 발생했다고 주장하며, 보험 계약의 수익자인 원고 A가 보험회사인 피고 B 주식회사와 C 주식회사를 상대로 일반상해후유장해보험금 각 1억 원을 청구한 사건입니다. 법원은 D의 미추 후만 변형이 사고로 인한 상해로 볼 증거가 부족하며 보험 약관에서 정한 ‘척추에 심한 기형을 남긴 때’에 해당한다고 보기도 어렵다고 판단하여 원고의 청구를 기각했습니다.
2017년 11월 26일 저녁, D가 식당 계단에서 미끄러져 넘어진 후 꼬리뼈(미추) 골절과 58도 후만 변형 장해가 발생했다고 주장했습니다. D의 보험 수익자인 원고 A는 이를 보험 계약 약관상의 '상해'로 인한 '척추에 심한 기형을 남긴 때'로 보고, 각 보험회사에 일반상해후유장해보험금 1억 원씩을 청구했습니다. 하지만 보험회사들은 D의 상태가 보험 약관에서 정한 상해나 심한 기형에 해당하지 않으며 사고와 인과관계도 불분명하다고 주장하며 보험금 지급을 거절했고, 이에 원고는 소송을 제기했습니다.
이 사건의 주요 쟁점은 피보험자 D의 꼬리뼈(미추) 후만 변형이 보험 계약에서 정한 ‘상해’에 해당하는지, 그리고 이 ‘상해’가 특정 사고로 인해 발생했는지 여부입니다. 또한 해당 상태가 보험 약관의 장해분류표에서 정한 ‘척추에 심한 기형을 남긴 때’에 해당하여 보험금 지급률 50%를 적용받을 수 있는지 역시 핵심 쟁점이었습니다.
항소심 법원은 원고 A의 항소를 모두 기각했습니다. 법원은 피보험자 D의 꼬리뼈 후만 변형이 이 사건 사고 또는 그 이전에 주장된 타박상으로 인해 발생한 ‘상해’라고 인정할 만한 충분한 증거가 부족하다고 판단했습니다. 사고 직후 및 이후 촬영된 엑스레이(X-ray) 영상에서 골절이 분명하지 않고, 후만 변형이 외상성 병변에 의한 것인지 불분명하며, 외상의 흔적을 확인할 수 없다는 점 등을 근거로 들었습니다. 또한 사고 전후로 꼬리뼈 후만 변형 상태에 변화가 있었다고 보기 어렵다고 판단하여, 결국 보험금 지급 사유가 발생하지 않았다고 보았습니다.
법원은 피보험자 D의 꼬리뼈 후만 변형이 보험 계약상 ‘상해’로 인한 후유장해에 해당한다고 인정하기 어렵다고 판단했습니다. 이에 따라 원고 A의 피고 보험회사들에 대한 보험금 청구를 기각하고, 항소심에서도 원고의 항소를 기각하며 항소 비용은 원고가 부담하도록 했습니다.
이 사건은 주로 보험 계약의 해석 원칙과 보험금 지급 사유 발생에 대한 입증 책임에 관한 법리가 적용됩니다.
민사소송법 제420조 본문: 이 법 조항은 항소심 법원이 제1심 판결의 이유를 그대로 인용할 수 있도록 규정하고 있습니다. 이는 항소심이 1심과 동일한 결론에 도달했을 때 불필요한 반복을 피하고 재판의 효율성을 높이기 위한 절차적 규정입니다.
보험금 지급 사유의 입증 책임: 보험금 청구 소송에서 보험금 지급 사유가 발생했음은 보험금을 청구하는 사람(원고)이 입증해야 합니다. 이 사건에서 원고는 피보험자 D의 꼬리뼈 후만 변형이 보험 계약상 '상해'에 해당하며, 이 상해가 특정 사고로 인해 발생했고, 약관에서 정한 후유장해 기준을 충족한다는 점을 증명해야 할 책임이 있었습니다.
보험 약관 해석: 법원은 보험 약관의 내용을 객관적이고 평균적인 고객의 입장에서 이해 가능한 의미로 해석합니다. 특히 '상해'의 정의(급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 입은 상해)와 '척추에 심한 기형을 남긴 때'와 같은 장해분류표상의 기준이 D의 상태에 부합하는지 여부를 의료 기록 및 감정 결과를 바탕으로 판단했습니다. 이번 판결에서는 D의 꼬리뼈 후만 변형이 외상성 상해로 인한 것이라는 증거가 부족하다고 보아, 약관상 '상해'에 해당하지 않는다고 판단했습니다.
비슷한 상황에 처했을 때 다음 사항들을 참고할 수 있습니다.
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