교통사고/도주 · 보험
이 사건은 다른 병원에 입원 중인 교통사고 환자에게 영상진단 등 진료를 제공한 의료기관들이 직접 보험회사에 진료비를 청구할 수 있는지에 대한 판결입니다. 건강보험심사평가원이 진료비를 청구하는 절차를 변경하여 의뢰받은 병원만 청구할 수 있도록 하였으나, 의뢰받은 병원이 청구하지 않거나 건강보험심사평가원이 실제 진료를 수행한 병원의 청구를 거부하는 경우, 진료를 한 의료기관이 직접 보험회사에 진료비를 청구할 권리가 있다고 법원은 판단하였습니다. 다만 건강보험심사평가원에 아예 청구 절차를 거치지 않았거나, 건강보험심사평가원의 심사 결과에 대해 정해진 기간 내에 이의를 제기하지 않아 합의된 것으로 간주되는 경우에는 직접 청구가 받아들여지지 않았습니다.
교통사고 환자를 치료하는 의료기관이 보험회사로부터 진료비를 받기 위해서는 자동차손해배상 보장법에 따라 절차를 따라야 합니다. 2012년 법 개정으로 보험회사가 진료비 심사 업무를 건강보험심사평가원에 위탁할 수 있게 되었고, 2013년 건강보험심사평가원은 입원환자의 외래 진료비 청구 시, 실제 진료를 수행한 의료기관이 아닌 진료를 의뢰한 의료기관이 진료비를 청구하도록 하는 공고를 발표했습니다. 이에 따라 실제 진료를 수행한 영상의학과 의원들이 직접 건강보험심사평가원에 진료비를 청구했으나, 공고상의 청구권자가 아니라는 이유 등으로 심사 거부를 당했습니다. 의뢰 의료기관은 자신에게 진료수가가 수입으로 잡혀 세금 문제가 발생하는 등의 이유로 진료수가를 청구하지 않는 경우가 많았고, 결국 실제 진료를 수행한 의료기관들은 진료비를 지급받지 못하는 상황에 처하게 되어 보험회사를 상대로 직접 진료수가 지급을 요구하는 소송을 제기하게 되었습니다.
교통사고 환자를 진료한 의료기관이 건강보험심사평가원의 심사 거부 시 보험회사에 진료수가를 직접 청구할 수 있는지, 건강보험심사평가원의 진료수가 청구 절차 변경 공고의 효력이 있는지, 진료수가 청구를 위한 건강보험심사평원 절차 이행의 필요성 및 이행하지 않았을 때의 효과, 진료수가 채권의 소멸시효가 보험회사에 대한 청구권에 미치는 영향이 쟁점이 되었습니다.
원고들의 항소 일부가 받아들여져 제1심판결 중 원고들의 패소 부분이 취소되었습니다. 별지1 표에 기재된 피고들은 원고들에게 특정 금액과 이에 대한 지연손해금(소장 부본 송달 다음 날부터 2019년 9월 27일까지는 연 5%, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 15%)을 지급해야 합니다. 원고들의 나머지 항소는 기각되었으며, 소송 총 비용의 40%는 원고들이, 나머지는 피고들이 부담하도록 결정되었습니다.
법원은 교통사고 환자를 진료한 의료기관이 건강보험심사평가원에 진료수가를 청구했으나 심사를 거부당한 경우, 보험회사에 직접 진료수가를 청구할 수 있는 권리를 인정했습니다. 특히 건강보험심사평가원의 진료수가 청구 절차 변경 공고가 법률상 위임 범위를 넘어 의료기관의 정당한 권리를 제한하는 것이므로 그 효력을 부정했습니다. 다만 건강보험심사평가원에 대한 청구 절차를 아예 거치지 않았거나, 심사 결과에 대해 기한 내에 이의를 제기하지 않아 합의로 간주되는 경우에는 직접 청구가 불가능하다고 판단했습니다.
이 사건 판결은 주로 「자동차손해배상 보장법」과 관련 시행령 및 시행규칙, 그리고 국토교통부 고시인 「진료수가 심사업무처리에 관한 규정」을 바탕으로 이루어졌습니다.
주요 법리로는 「자동차손해배상 보장법」 제12조는 의료기관이 보험회사에 진료수가를 청구할 수 있는 법정 권리를 인정하고 있습니다. 이는 교통사고 환자의 보험사에 대한 직접 청구권을 근거로 합니다. 「자동차손해배상 보장법」 제12조의2에 따라 보험회사는 진료수가 심사업무를 건강보험심사평가원에 위탁할 수 있습니다. 그러나 법원은 건강보험심사평가원이 보험회사로부터 위탁받은 심사업무를 수행하지 않는 경우, 그로 인한 불이익은 위탁을 한 보험회사 등이 부담해야 한다고 보았습니다.
또한 법원은 법률유보의 원칙을 강조하며, 건강보험심사평가원의 공고가 법률의 명시적인 위임 없이 의료기관의 진료수가 청구권 자체를 제한하는 것은 허용되지 않으며, 이는 위임받은 범위를 넘는 것으로 효력이 없다고 판단했습니다.
「자동차손해배상 보장법」 제19조 및 제21조는 건강보험심사평가원 심사결과에 대한 이의제기 및 진료수가분쟁심의회 심사청구 절차를 규정하고 있습니다. 30일 이내에 이의를 제기하지 않으면 심사 결과에 합의한 것으로 본다는 규정은 진료수가 청구 절차의 일부이지, 제소 행위 자체를 제한하는 것으로 해석될 수 없다고 보았습니다.
이 판결은 당사자 적격에 대해서도 명확히 하였는데, 이행 청구권이 자신에게 있다고 주장하는 자에게 당사자 적격이 있으며, 실제로 이행 청구권이 존재하는지 여부는 본안 심리를 통해 판단되어야 할 사항이라고 설명했습니다.
교통사고 환자를 진료한 의료기관이 진료비를 지급받지 못하고 있다면, 먼저 건강보험심사평가원에 진료수가 지급을 청구해야 합니다. 만약 건강보험심사평가원이 진료수가 심사를 거부하거나 심사 불능 결정을 내린다면, 보험회사를 상대로 직접 진료수가 지급을 청구하는 것을 고려할 수 있습니다. 하지만 건강보험심사평가원에 대한 청구 절차를 아예 거치지 않고 바로 보험회사에 청구하는 것은 어렵습니다. 건강보험심사평가원의 심사 결과에 동의하지 않는다면, 결과 통보를 받은 날로부터 30일 이내에 진료수가분쟁심의회에 심사를 청구해야 합니다. 이 기한을 넘기면 심사 결과에 합의한 것으로 간주되어 불이익을 받을 수 있습니다. 의료기관의 보험회사에 대한 진료수가 청구권은 교통사고 환자에 대한 진료비 채권과는 별개의 권리이므로, 환자에 대한 채권의 소멸시효가 완성되더라도 보험회사에 대한 청구권이 자동으로 소멸되는 것은 아닙. 관련 법령이나 고시 내용이 진료기관의 정당한 권리를 제한한다고 판단된다면 법적 효력에 대해 다툴 수 있습니다.
